花季少年咳嗽不止:原来是百日咳

2019-03-25 18:15 来源:丁香园 作者:达达kayla
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来自美国波士顿哈佛大学医学院的Wessels医生等报道了一例百日咳引起的咳嗽,发表在近期的NEJM杂志上。

患者为16岁男孩,春季末因咳嗽于呼吸科就诊。3周前,患者出现咳嗽和鼻塞,症状持续,无发热和寒颤。接受盐酸非索非那定治疗后,症状无改善。3天前,患者出现夜间咳醒,咳嗽剧烈,咳嗽后出现呕吐和呼吸困难。

遂于外院急诊就诊,行体格检查时,患者无呼吸窘迫,体温37,血压152/87mmHg,脉率107/分,呼吸频率为18/分,呼吸周围空气时血氧饱和度为100%

咽后壁可见鹅卵石样改变,悬雍垂位于正中,扁导体无肿大,无脓性分泌物。鼻塞,鼻粘膜湿润,双侧鼓膜后可见大量渗出物。呼吸音清,未闻及干湿啰音。余体查未见异常。

诊断为过敏性鼻炎引起的上气道咳嗽综合征(鼻后滴流),予以氟替卡松鼻喷雾剂和苯佐那酯(200mg,一日3次)治疗。

次日,患者咳嗽依然存在,再次因剧烈咳嗽而咳醒,咳嗽持续约10分钟,期间呕吐2次,并再次到外院就诊。患者无胸痛、发热、盗汗或体重减轻。体查时患者状态良好,无咳嗽。体温为36.8,血压151/87mmHg,脉率93/分,呼吸频率为18/分,呼吸周围空气时血氧饱和度为97%

轻度鼻塞,咽后部可见红斑,余体查未见异常。胸片正常。疑诊支气管痉挛。疑诊格鲁布喉炎,遂采用地塞米松治疗和沙丁胺醇雾化。建议患者到儿科门诊就诊。

随后两天咳嗽持续,无间歇。就诊前的一晚,患者出现两次剧烈咳嗽,随后吸气出现呛声。本次就诊当日,患者到学校上课。

患者咳嗽时出现鼻衄,咳嗽时患者被呛到。患者无头痛和听力下降,胸痛,非咳嗽时无呼吸困难,无腹痛、腹泻和便秘。

患者有收缩压升高,BMI指数偏高。无规律用药史。儿童时期按时接种疫苗,包括5次百白破(DTaP)疫苗,4次流感嗜血杆菌B型疫苗,3次乙肝疫苗,和2次麻疹-流行性腮腺炎-风疹疫苗(婴幼儿时期),还有2次流脑疫苗(分别在11岁和16岁时),1次吸附百日咳疫苗、白喉和破伤风类毒素混合疫苗(Tdap),1次人类乳头瘤病毒疫苗(16岁时),无肺炎球菌或流感疫苗接种史,无药物过敏史。

患者是高中生,与父母同住,偶有饮酒和吸烟,无性行为。父亲有高血压病史,母亲患有癌症,正接受化疗。在患者出现咳嗽症状前,其母亲已出现干咳症状,至今已有4周。

体查可见患者状态良好。体温为36.5,右上肢血压140/79mmHg,左上肢血压119/72mmHg,脉率83/分,呼吸周围空气时血氧饱和度为99%。胸部听诊可闻及右肺呼吸音减弱,余体查未见异常。在40分钟的体查期间未见咳嗽。

白细胞计数为8200/mm3,(正常范围为4500-13000/mm3),白细胞比例为46.1%(正常范围为40%-62%),淋巴细胞比例为42.6%(正常范围为27%-40%),单核细胞比例为8.9%(正常范围为4%-11%),嗜酸性粒细胞比例为1.6%(正常范围为0-8%),嗜碱性粒细胞比例为0.6%(正常范围为0-3%);红细胞比容,血红蛋白水平,血小板计数均正常。胸片未见异常。

鉴别诊断

Dr.Michael R.Wessels:患者为16岁男孩,咳嗽三周伴鼻塞。就诊前3天多次出现剧烈咳嗽,时有呛声和咳嗽后呕吐。患者的病史特征为症状持续时间较长,无发热、咳痰,咳嗽常为阵发性。体查仅发现血压升高和右肺呼吸音减弱,胸片未见异常。

1、咳嗽

依据咳嗽时长可分为急性咳嗽(<3周),亚急性咳嗽(3-8周),或慢性咳嗽(>8周)。呼吸道感染最急性咳嗽的首要病因;超过90%的儿童急性咳嗽是由呼吸道感染引起的,通常25天内咳嗽缓解。反复感染是儿童迁延性咳嗽(亚急性或慢性咳嗽)的常见病因。迁延性咳嗽的常见病因包括哮喘、胃食管反流病和上气道咳嗽综合征(表1)。

表1. 迁延性咳嗽常见病因
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有研究表明,
64%儿童慢性咳嗽是由上述病因引起的。其他病因包括被动或主动吸烟,囊性纤维化,异物吸入,外源性气道压迫和间质性肺疾病。

咳嗽,伴或不伴明显喘息,可提示哮喘或上气道咳嗽综合征,二者均可由上呼吸道感染引起。该患者咳嗽的严重程度远比哮喘和上气道咳嗽综合征严重。该患者体重超重,大大增加了患有胃食管反流病的可能性,且患者偶有吸烟。

但是,患者急性起病,咳嗽严重程度可排除吸烟和胃食管反流病引起的。无异物吸入史,无意识丧失。胸片正常,表明无肺部疾病,可排除囊性纤维化,慢性心肺疾病和间质性肺疾病。

2、感染

亚急性咳嗽常由上呼吸道或下呼吸道感染所引起。鼻窦炎可引起上气道咳嗽综合征;本例中,患者在起病早期即伴鼻塞,但无发热、鼻窦疼痛或脓性鼻部分泌物,因此不支持细菌性鼻窦炎的诊断。

化脓性细菌性肺炎或迁延性细菌性支气管炎会引起持续性咳嗽,但患者并无发热和咳脓痰,因此可予以排除。结核的可表现为亚急性或慢性咳嗽,但患者无结核分支杆菌暴露史,胸片正常,可予以排除。

支原体肺炎为上呼吸道和下呼吸道感染的常见病因,以儿童和年轻人居多,在5-20岁年龄段高发。起病缓慢,表现为发热、头痛、精神萎靡,咳嗽可于数天内加重。当感染引起气管炎或肺炎时,咳嗽剧烈,咳嗽时长会持续2周或更长。尽管无发热,且症状并不典型,并不能排除该患者肺炎支原体感染可能。

衣原体肺炎可引起相似的上呼吸道和下呼吸道感染,包括非典型性肺炎综合征,现尚不能排除此病因可能。

多种呼吸道病毒感染与咳嗽相关,并可能引起长时间的咳嗽。该患者并未接种流感疫苗,流感病毒可引起咳嗽,伴或不伴肺炎。

腺病毒感染会引起急性呼吸道疾病,会引起鼻部症状和咽喉疼痛。但是,该患者无发热和流感或腺病毒感染的相应症状。鼻病毒感染是上呼吸道感染中最常见的病因,常伴鼻塞和咽痛。咳嗽常于鼻部症状之后出现,鼻部症状消失后,咳嗽依然持续。

呼吸道合胞病毒感染是婴儿细支气管炎的已知病因,但其也可引起各年龄段患者的上呼吸道感染和咳嗽,健康儿童和年轻人常症状轻微。副流感病毒感染会引起呼吸道感染和咳嗽,但该患者的咳嗽时长和咳嗽性质等与副流感病毒感染的表现不符。

3、百日咳

Dr.Michael R.Wessels认为,该病例最可能的诊断为百日咳。引起百日咳的病原体为百日咳鲍特杆菌或较少见的副百日咳鲍特杆菌。未曾接种疫苗的百日咳患者,其首发症状为流涕、结膜刺激征和轻微咳嗽,低热或无发热。7-10天后,从卡他期进入阵发期,咳嗽变得频繁,且程度剧烈。

典型的发作为在某次呼气时出现多次剧烈的咳嗽,随后大口喘气,从而出现一种高调的鸡鸣样咳嗽声,以幼儿最为明显。咳嗽后呕吐常见。阵发性咳嗽可在1小时内多次出现,常于夜间出现。在咳嗽发作间期,患者常无症状。数周之后,咳嗽逐渐消失。

感染的婴儿可表现为呼吸暂停,伴或不伴咳嗽。患百日咳的成人常有疫苗接种史,常无典型的阵发性表现,而表现为持续性咳嗽,可伴发晕厥、肋骨骨折、尿失禁、肺炎、癫痫和脑部疾病。13-32%的成人的咳嗽相关疾病会持续至少6天,血清学检查可以证实百日咳这一诊断。

表2. 百日咳相应检测采用时间
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已得到充分免疫的成人还会患上百日咳么?

1980年中以来,百日咳的发生率逐渐上升,每2-5年爆发一次。2012年美国出现的百日咳病例超过48000例,在2014年,仅加利福尼亚州就出现了约10000例患者DTaP疫苗激活了免疫活性,因此,推荐青少年和成人再接种一支TdaP增强疫苗。

该患者在11岁时接受了TdaP增强疫苗的接种。似乎次疫苗引起的免疫活性在接种5年后就消失了,此时患者就成了百日咳的易感人群。患者的母亲连续不断地咳嗽可能为百日咳,或者患者在学校或其他地方接触到了百日咳患者。马萨诸塞州的2013年百日咳患者数量高于其他年份。因此该患者具有易感性,并且可能在社区内被传染上了百日咳。

该患者咳嗽时长超过3周,严重的阵发性咳嗽,伴咳嗽后呕吐。上述表现均指向百日咳,同时距离上次疫苗接种时间较长,和近期马萨诸塞州的百日咳数量增多,使得患者患有百日咳的可能性大大增加。Dr.Michael R.Wessels认为只需要单份血清学样本的检测结果即可明确诊断。

诊断

百日咳

治疗

临床诊断百日咳后,开始阿奇霉素治疗,并嘱患者在家休息一周。患者母亲说患者在回家的路上仍有剧烈的阵发性咳嗽,并在次日凌晨1点再次发作。患者就诊4天后,我们得到了血清学检检查结果,确诊百日咳。患者家属和所有参与该患者诊疗的医务人员均接受阿奇霉素治疗。并将患者病情告知学校。患者咳嗽持续几周后消失。无其他家庭成员发病。

最终诊断

百日咳鲍特菌感染

专家建议

孕妇应该接种抗百日咳的Tdap疫苗,目的在于诱导母体生成能够穿透胎盘的抗体,从而保护婴儿在最易感的阶段免于感染。若患者在接受诊断性检测前已经开始的阿奇霉素治疗可能会影响培养和PCR的检测结果,但并不会影响血清学检测结果。

现在ACIP推荐仅接种过1Tdap疫苗的接种者,随后应每隔10年接种1次破伤风-白喉疫苗,同时应对孕妇接种Tdap疫苗,但这种多次接种的安全性、有效性和性价比仍有待观察。

11-12岁的儿童和既往未接种过疫苗的成人和青少年,推荐使用单一剂量的Tdap疫苗。在接受百白破三联疫苗后,可随时接种Tdap疫苗。

ACIP推荐对年龄7岁以上、未得到DTap充分免疫的人群推荐接种DTap疫苗。

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编辑: 刘宝娟

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