肺部真菌感染治疗指南

2011-08-18 00:00 来源:爱唯医学网 作者:
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2011年1月1日,美国胸科学会(ATS)发布了新版成人肺部真菌感染治疗指南,就新药、新治疗手段及新出现的真菌种类进行了介绍,为1988年ATS肺部真菌感染指南发布以来的首次更新。

美国ATS真菌感染专家组主席、梅奥医院安德鲁·林佩尔(Andrew Limper)教授说,近年来,肺部真菌感染的发病率、诊断率及临床严重程度均显著增加,除免疫抑制相关疾病(如HIV感染)患者显著增多外,器官移植后接受免疫抑制剂或患自身免疫性疾病患者亦显著增多。另一方面,各种诊断技术包括CT、正电子体层摄影(PET)、支气管镜、纵隔镜及影像辅助的胸腔活检等的发展,增加了真菌感染诊断率。同时,新药的出现为医生提供了更多的治疗选择。ATS1988年肺部真菌感染指南仅覆盖了HIV感染者,且其后出现了诸多新药,因此,本次发布的指南几乎为全新内容。本指南覆盖了重症监护病房中日益常见的念珠菌和曲霉菌感染,并提供了新药最佳用法,为已存在及尚未出现的真菌感染提供了推荐意见。

指南推荐

抗真菌药物

●多烯类:对于重症真菌感染,脱氧胆酸两性霉素B仍是治疗首选,其脂质制剂(脂质体两性霉素B和两性霉素B脂质复合物)肾毒性较小(AⅡ),推荐用于肾功能不全或同时应用多种肾毒性药物患者(DⅡ)。

●三唑类:包括酮康唑、伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑和泊沙康唑,因易与其他药物发生相互作用,故对于接受该类药物治疗患者,应监测血药浓度(AⅡ),且对于肾功能不全患者,氟康唑剂量减半(BⅢ)。

●棘白菌素类:为全新的抗真菌药物,主要通过抑制1,3-β-葡聚糖合成酶活性进而破坏真菌细胞壁而起效。目前临床可用的包括卡泊芬净、米卡芬净和阿尼芬净。

组织胞浆菌病

● 对于免疫健全者,不推荐对肺内结节和多数支气管结石行抗真菌治疗(DI和BⅢ),若合并咯血等可行支气管镜或手术干预(BⅡ);对于患纤维化性纵隔炎者,可予伊曲康唑(200 mg,bid)治疗12周(CⅢ),若有改善,可延长治疗至12个月(CⅢ),不推荐予抗纤维化药物或全身性糖皮质激素(DⅡ),若有并发症建议放置血管内支架(BⅡ)、行支气管成形术和(或)放置支气管内支架(BⅢ)。

●对有症状及病情呈进展性患者,予伊曲康唑(200 mg,bid)治疗12周(BⅢ)。对于严重肺组织胞浆菌病患者,建议予两性霉素B 0.7 mg/(kg·d)至症状好转或累积剂量达2 g(BI);其后予伊曲康唑(200 mg,bid)≥12周(BⅡ)。对于伴弥漫性肺部浸润或大量肉芽肿性纵隔炎的重症患者,予全身性糖皮质激素辅助治疗(CⅡ)。

●对于免疫缺陷宿主,轻中度患者予伊曲康唑(200 mg,tid),3天后改为200 mg,bid,治疗12个月(CI);重度进展播散性患者,予两性霉素B 0.7~1.0 mg/(kg·d)至症状好转或累积剂量达2 g(BⅡ),其后予伊曲康唑(200 mg,bid)≥12个月(CI)。

●对于伴进展播散性组织胞浆菌病的艾滋病患者,在12个月伊曲康唑治疗后,继续伊曲康唑(200 mg,bid)至有效免疫重建(CD4 细胞>200个/μl)(CⅡ),并每年多次检测尿及血组织胞浆菌多糖抗原水平(BⅢ)。

●对于慢性患者,予伊曲康唑(200 mg,bid)12~24个月(BI),病情严重者,初始治疗首选两性霉素B(BⅡ)。

●对严重肺组织胞浆菌病伴弥漫性肺部浸润的免疫缺陷患者,建议予全身性糖皮质激素辅助治疗(BI)。

孢子丝菌病

●对轻至中度患者,基于肺部影像学及氧合情况,予伊曲康唑(200 mg,bid)治疗3~6个月(BⅢ);对重症患者予两性霉素B 0.7 mg/(kg·d)至好转或累积剂量达2 g,其后予伊曲康唑(200 mg,bid)治疗3~6个月(BⅢ)。

芽生菌病

●对于轻中度患者,予口服伊曲康唑(200 mg,bid),免疫健全者疗程6个月(AⅡ),免疫缺陷者12个月。

●对于重度患者,予两性霉素B 0.7~1.0 mg/(kg·d)至症状改善(BⅡ),其后予伊曲康唑(200 mg,bid)治疗,免疫健全者疗程6个月(BⅡ),免疫缺陷者疗程12 个月。肾功能衰竭患者,首选两性霉素B脂质制剂。

●对于侵犯骨骼患者,建议伊曲康唑疗程延长至12个月(CⅡ);对于中枢神经系统受累患者,无论免疫健全或缺陷,均不建议予三唑类药物单药治疗(DⅡ),前者予两性霉素B 0.7 mg/(kg·d)至其累积剂量达2 g(BⅡ),后者予两性霉素B 0.7mg/(kg·d)联合静脉或口服氟康唑400~800 mg/d治疗至症状改善(BⅢ),其后继续使用氟康唑≥12个月(BⅢ);艾滋病患者应继续长期口服氟康唑(400 mg,qd)至免疫重建(AⅡ)。

球孢子菌病

●对于多数免疫健全患者,若无其他播散性感染危险因素,不建议抗真菌治疗(BⅡ);对于有中到重度临床症状或症状持续6周不缓解者,建议予三唑类药物抗真菌治疗3~6个月,若无好转可延长疗程(BⅡ)。

●对于免疫功能缺陷者,在免疫抑制较显著时期(化疗、全身性糖皮质激素治疗、CD4细胞<250个/μl)可予氟康唑(400 mg/d)或伊曲康唑(400 mg/d)治疗(CⅡ)。

●播散性患者,不论免疫功能如何,均需治疗。对于无脑膜受累者,建议予氟康唑(400 mg/d)或伊曲康唑(400 mg/d)治疗≥1年,至临床改善并稳定(BⅡ);骨骼受累者首选伊曲康唑;对于严重或难治患者,可予脂质体两性霉素B5 mg/(kg·d)或两性霉素B0.7~1.0 mg/(kg·d)至临床改善,续用氟康唑(400 mg/d)或伊曲康唑(400 mg/d)治疗≥1年(BⅢ)。对于脑膜炎患者,建议终生氟康唑(400~1000 mg/d)或伊曲康唑(400~600 mg/d)治疗(BⅡ)。对于三唑类治疗失败的脑膜炎患者,建议有选择地使用两性霉素B鞘内注射治疗(BⅢ)。

隐球菌病

●对于免疫健全患者,初始予氟康唑400 mg/d治疗,临床改善后减至200 mg/d维持6个月(AⅡ);或予伊曲康唑400 mg/d 6个月(BⅡ);若有大块性病变或药物治疗后病灶不消退,建议有选择地行外科切除(CⅢ)。

●对于播散性或中枢神经系统受累患者,予两性霉素B 0.7~1.0 mg/(kg·d)联合氟胞嘧啶100 mg/(kg·d)治疗2周,其后予氟康唑或伊曲康唑(400 mg/d)治疗8~10周(AI)。对于颅压增高患者,若CT或磁共振成像(MRI)未发现明确的脑实质占位,建议行脑脊液引流(AⅡ),亦可行反复腰椎穿刺、腰椎引流、脑室腹腔分流、临时性侧脑室造瘘及甘露醇治疗(AⅢ)。

曲霉菌病

●对于变应性支气管肺曲霉菌病,予泼尼松治疗(AI);若仍有多次哮喘急性发作,建议予长期皮质激素治疗,剂量>7.5 mg/d(BⅢ);亦可予伊曲康唑(200 mg,bid)治疗16周(BI)。

●对于肺曲霉菌病患者,除疑伴侵袭性病变患者外(BⅢ),不推荐抗真菌治疗(DⅡ);对大咯血患者,建议行急诊支气管动脉栓塞(BⅡ)或请胸外科会诊(BⅡ)。对于相关过敏性肺炎,不推荐抗真菌治疗,必要时予糖皮质激素治疗,剂量可达60 mg/d,1个月内减停(BⅢ)。

●对于免疫缺陷的侵袭性患者,建议静脉伏立康唑治疗至临床改善,其后予伏立康唑口服200 mg(首选)或伊曲康唑口服400~600 mg/d至临床症状及影像学改变消退或稳定(AI);对于病灶局限的难治性侵袭性肺曲霉菌病患者,积极抗真菌治疗失败后,建议手术切除(CⅢ)。

编辑: 冯志华

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