术后呼吸衰竭是有创机械通气的常见适应证，占所有接受持续通气支持患者的 20% 以上。因此，让术后患者更快摆脱通气支持或预防此类患者拔管后呼吸衰竭的策略，具有重要临床意义。
Stéphan 等进行了一项大型多中心随机试验，旨在比较高流量鼻导管装置（HFNC）供氧与无创通气（NIV）治疗，在预防或解决术后急性呼吸衰竭方面疗效差异，文章发表在近期的 JAMA 杂志上，其结果显示，HFNC 疗效不劣于 NIV。
来自加拿大多伦多市大学健康网络和 Mount Sinai 医院呼吸与危重症医学部内科的 Ferguson 博士等，针对该项研究结论在同期的 JAMA 杂志上发表社论，阐述了他们的观点与看法。
NIV 是促进早期拔管、预防和治疗患者术后呼吸衰竭的一种常用技术。通过施加正压，NIV 可减少患者的呼吸做功、增加其呼气末肺容积、并改善氧合状态。
多个试验已经显示，腹部手术后应用无创持续气道正压通气，可降低患者术后的肺部并发症及其再插管的需要。同样，一项针对 48 例肺切除术后患者的研究也显示，与单用常规治疗（包括补充氧气、胸部物理治疗和应用支气管扩张剂）相比较，加用吸气压力辅助 NIV，可使患者的再插管率下降一半。
Stéphan 等开展的大型多中心随机试验，其目的是要了解，在预防或解决术后急性呼吸衰竭方面，通过高流量鼻导管（HFNC）供氧这项相对较新的技术，其效果是否不劣于 NIV。
研究者将 830 例接受心胸外科手术后，出现术后呼吸衰竭或存在术后呼吸衰竭风险的患者随机分组，并分别给予其连续性 HFNC，或平均每天 6 小时的间歇性 NIV 治疗。该研究的主要终点为治疗失败，定义为包括再插管、转换为另一种研究治疗或指定治疗提前终止等复合终点。
接受 NIV 或 HFNC 治疗组患者的治疗失败率，分别为 22%（91/416 例）和 21%（87/414 例）；两组之间的绝对风险差异为 0.9%。两组患者在基线时的平均 PaCO2 水平均处于 39 mm Hg 的正常水平。根据事先确定的阈值，研究结果认为 HFNC 的疗效不劣于 NIV。
将起源于新生儿和儿科背景下的 HFNC 应用于成人重症监护病房是一项相对较近的创新。通过一个加热的单肢管路为患者提供湿化的氧气，且其流速可高达 6 L/min。
现已证明，在吸入氧输送方面，使用 HFNC 比使用其他设备更加舒适。这可能与气流被加热、加湿，及鼻部接口较小有关。此外，由于其可以设置较高的气流速度，并使之超过大部分呼吸衰竭患者的吸气峰流速，因而，使用 HFNC 可以限制空气夹带，从而对患者的真实吸氧分数提供更好的控制。
除上述外，HFNC 还可以产生其他方面的重要生理影响，包括一些流量依赖性持续气道正压的产生，以及因为上气道冲刷作用（即高流量氧气不断冲走二氧化碳）所引起的死腔减少等。
许多研究已经表明，HFNC 可以舒适而有效地改善相关患者的氧合状态。此外， Maggiore 等针对 105 例插管前 PaO2/FiO2 水平低于 300 mm Hg 的内-外科 ICU 患者所进行的一个单中心临床试验也显示，与通过 Venturi 面罩所进行的标准氧疗相比较，HFNC 可以为患者提供更好的氧合、不适症状更轻、面罩或鼻导管位移事件也更少，最重要的是，患者需要再插管的例数也更少（分别为 4% 和 21%）。
StéPhan 等的研究设计为非劣效性，旨在明确 HFNC 的疗效是否不比 NIV 差。当所要研究的的新疗法更舒适、更可行、或并发症更少，却能产生与对照疗法类似的主要终点结果时，非劣效性研究则可给人以更直观的感觉，但非劣效性试验所需的样本大小，通常也大大高于典型优效性试验所需的大小。
在上述非劣效性试验的设计中，涉及到两个关键问题：活性对照组和非劣效性边界大小的选择。在活性对照的选择方面，研究者使用了最低限度的间歇 NIV 作为其活性对照治疗。然而，支持在该研究背景下使用 NIV 的证据似乎比较有限，甚至可能是矛盾的。
因此，在这种情况下，如果能代之以优效性的试验设计以评估 HFNC 与常规治疗（其可能包括或不包括 NIV）之间的疗效差异，对于研究结果的解释则可能会比较简单。
第二个问题，关于非劣效性边界的选择，也即 HFNC 的疗效到什么程度才是「足够好」。通常的建议是，这种比较新治疗方法（在该研究中为 HFNC）与活性对照治疗（NIV）疗效大小的边界，应小于以前观察到的，活性对照治疗（NIV）与安慰剂治疗（在该研究背景下为面罩吸氧）效果的 95% 置信区间（CI）的下限。
该研究引用了 Ferrer 等的研究，作为其活性对照治疗与安慰剂疗效差异的参考指标。但尽管在该试验中 95%CI 的获益下限为 2%，但研究者还是先验性地将其非劣效性边界设置在 9%，使得该非劣效性试验有了很宽的 CI 边界。根据该试验结果，与 NIV 相比较，HFNC 可能导致的受试者治疗失败，出现 6.6% 的绝对减少，或 4.9% 的绝对增加。
还有一个必须考虑的问题是，研究使用治疗失败作为其主要的终点事件。这是一个包含了再插管、治疗转换或治疗中断的复合终点。尽管复合终点很常见，并可以有效提高研究的统计效力，但其应用时需要考虑的一些重要因素，包括每个组分的相对临床重要性是多少、哪一个组分的发生最为频繁、干预措施对于各个终点组分的效果大小是否相对恒定等。
论及该研究终点事件的临床意义，其中再插管显然有重要意义，而转换到其他治疗组的意义则不确定，中断研究治疗的意义也不太重要。此外，相对较高的转换治疗率和过早停止治疗率，对于非劣效性试验背景也是一个问题，因为这些因素都可能使其他临床终点产生无效的偏倚。
因此在临床实践中，医生运用 Stéphan 等人的试验结果仍需视情况而定。对于具有相当 NIV 专业知识的医疗中心以及高碳酸血症的患者而言，选用 NIV 应该是合理的做法。
但作为一项选择，根据该研究和其他研究的数据，HFNC 似乎是许多术后患者一个可行的替代方案，可以使患者有更好的耐受性，并可能带来非劣性的临床结果。
