病历简介 ：
男，32岁，活动后胸闷气促4+年，加重伴心脏乱跳2+年，1年前开始服用地高辛、安体舒通等，近半年自我感觉症状无进展，可连续平路行走约500米，双下肢不肿，能平卧，无夜间阵发性呼吸困难，每日尿量约1000ml。PE:Bp 16/11kPa，心尖区隆隆样DM，主动脉瓣区轻度叹气样DM，三尖瓣区2/6级SM。经胸彩超：二尖瓣重度狭窄伴轻度关闭不全，瓣叶增厚、钙化，有效瓣口面积为0.4cm2，主动脉瓣轻度狭窄伴关闭不全，三尖瓣轻-中度关闭不全，左室明显增大72mm，左房明显增大85mm，左室EF值27%。心电图示房颤，不完右。X片肺淤血，左房左室大，肺动脉段稍突出，心胸比=0.8。
小一 ：讨论目的：1、诊断；2、手术指征
zpc456 ：诊断：风心病，联合瓣膜病变(MS+AI)可能性大（Af ？), 因为病变同时累及主动脉瓣和二尖瓣，这种组合以风湿性心脏病最为多见，虽然病历中没有提供直接证据。
疑点：病史描述此病人心功能2——3级，但UCG示EF27%,应该复查。
手术指征：病人年轻，手术是应该积极考虑的。关键是手术时机，EF27%，不宜立即手术，应该积极调整，待心功能有所改善再行手术。
westxiaoyu：病人诊断：风心病 联合瓣膜病变 心房颤动伴右束支阻滞 心功II级，根据我国风心病发病的特点，结合病人的发病年龄，彩超结果诊断风心病应该没有多少疑义。对是否手术我和楼上兄弟的意见不同。我认为病人现在应 积极准备手术，不应再等待而错过手术时机。这样的教训很多。
判断这类病人的心功能应主要根据病人的症状，而不要单纯依靠彩超结果。 彩超在判断EF上并不十分准确。该病人可连续平路行走约500米，双下肢不肿，能平卧，无夜间阵发性呼吸困难，心功能还算可以，应该能度过手术打击。另 外，怎样才能使该病人EF提高是一个难题。你能通过扩血管降低后负荷来提高EF吗？ 不能，因为病人有二尖瓣重度狭窄，而只有主动脉瓣和二尖瓣的轻度关闭不全，这样治疗有很大危险。对该病人的内科治疗，只有利尿和控制房颤的心室率而已（已 经做了）。现在，只有手术才能解决问题，越早越好，行二尖瓣和主动脉瓣机械瓣置换术。
另外，该病人左室如此之大是一个疑点，因为二尖瓣重度狭窄伴轻度关闭不全，瓣主动脉瓣轻度狭窄伴关闭不全似乎在短时间内难以使左室如此之大。当然临床千变万化，不应拘泥。欢迎讨论。
murphy：病人诊断：风心病 联合瓣膜病变 心功II级。
对是否手术我和楼上兄弟的意见相同。现在应积极准备手术，不应再等待而错过 手术时机。只有手术才能解决问题，越早越好，行二尖瓣和主动脉瓣机械瓣置换术。但要注意此病人为高危病人，术前一定要谈好风险问题，加速那里的工作一定要 做好，免得费力还不讨好！术中的心肌保护要加强；术后吗就更重要了！祝愿此病人能早日康复
ygord：我是内科医生，对手术不熟悉，意见：
1、暂不宜做换瓣手术，心房心室太大，手术风险大，术后并发症多，未必对病人有利。
2、可先行二尖瓣球囊扩张术，以达到改善心功能的目的，部分病人术后心室可缩小，（10年前挺流行的，不知道现在怎样，我改行了）
3、此后是否有机会换瓣还得视情况而论。
lion000：诊断：风心病MS+MR+AI,心脏扩大，Af,心功能II级
病人重度二尖瓣狭窄，瓣叶增厚、钙化，球囊扩张术效果可能不好，建议手术。
目前需要查清：1. 左室增大的原因，是二尖瓣反流、主动脉瓣反流还是风湿性心肌病。建议复查心超，化验血沉、抗链O等。如果MR,换单瓣，左房减容，做或不作三尖瓣成型；如果AR，换双瓣。；如果心肌病，先不手术，抗风湿治疗。
zpc456：从病理生理来讲：AI+MS病人 因为MS对左室有保护作用，一般这一类病人出现症状很早，而左室很少明显增大，不知小一的这例病人，为何如此特殊。
至于手术时机，我所指的“调整“，是短期的调整（一般数周），这是心外科常规，不知各位为何如此急于手术。要知道EF是判断手术预后的一个重要指标（参见下文）。此病例病情平稳为何不能先调整一下呢。
如果经过复查EF确实很低，调整后EF改善也不明显的话，我认为也还是应该手术治疗。Circulation 2002年有一篇文章，虽然谈的是单纯AVR，但可以借鉴。摘要如下。
Title:Outcomes After Aortic Valve Replacement in Patients With Severe Aortic Regurgitation and Markedly Reduced Left Ventricular Functio
Background— Left ventricular dysfunction is an indication for aortic valve replacement (AVR) in patients with severe aortic regurgitation (AR). However, the postoperative outcome of patients with severe AR and a markedly low ejection fraction (EF) is not known.
Methods and Results— The study group consisted of a total of 450 patients who had AVR for isolated AR between 1980 and 1995. Patients with markedly reduced left ventricular function (EF <35%, LoEF, n=43) were compared with those with moderate reduction in left ventricular function (EF 35% to 50%, MedEF, n=134) and those with normal left ventricular function (EF 50%, Nl EF, n=273). The operative mortality rate was higher with LoEF (14%) than with MedEF and Nl EF (6.7% and 3.7%, respectively, P=0.02). At 10 years, 41%±9% of LoEF patients had survived compared with 56%±5% and 70%±3% of MedEF and Nl EF patients, respectively (P<0.0001). Congestive heart failure occurred at 10 years in 25%±9% with LoEF compared with 17%±4% and 9%±2% with MedEF and NL EF, respectively (P<0.003). Postoperative EF improved by 4.9%±13.8% in the LoEF group and by 4%±11.9% in the MedEF group compared with -2.3%±10.9% in the Nl EF group (P<0.002 and P<0.0001, respectively).
Conclusions— Patients with severe AR and markedly low EF incur excess operative mortality rates, postoperative mortality rates, and congestive heart failure after AVR. However, postoperative EF improves markedly, and most patients enjoy a long postoperative survival without recurrence of heart failure after AVR; thus they should not be denied the benefits of AVR.
作者认为重度AI合并低EF值的病人也应该手术治疗。
msl66：该病人的诊断比较明确：风湿性心脏瓣膜病 二尖瓣重度狭窄并主动脉关闭不全 心房纤颤 心功能II级
根据描述左室EF值27%确实与心功能分级不 平行，我想这可能与左室的明显扩大有关。因为EF值=（Vd-Vs)/Vd,当左室明显扩大时，可影响Vd，使EF值比实际的值偏小，这时EF值并不能很 好的反映泵功能的实际情况，这提示我们在有左室明显扩大的病人中其心脏彩超左室EF值可能与实际的情况不一致。因此我还是偏向于手术治疗的。
二尖瓣置换术（MVR)的具体指征有：1、瓣膜形态不适于分离术，且MVA<1.5cm2,心功能3——4级
2、MVA<1.0cm2，心功能II级并有严重肺动脉高压（收缩压>70mmHg).
该病人比较符合第二项指征。
另外该病人有联合瓣膜病变，左室大，且瓣膜条件不好，因此没有介入治疗的指征。
一般来讲二尖瓣狭窄的病人左室不会大，除非合并二尖瓣关闭不全或/和主动脉关闭不全，这位病人正好同时具备两种原因，这可能是导致其左室明显扩大的原因。
我还在实习，经验不足，有错误希望大家帮我指正。
小小白：主要问题应该明确左室大的原因，首先应该先评价AR的严重程度，是否因为超声技术上的原因，低估返流量。。如AR不重，一元论的话，需要考虑风湿性心肌炎所致，常规应该除外风湿活动
不管如何，LVEF低的人，手术得益小，风险大，都应该告知家属
但因为极重度的MS在，内科药物治疗价值是有限的，所幸这个病例临床心功能可，而近期并无急性加重过程，在进一步明确病情后，我倾向于限期行瓣膜置换术 。
beatingheart：诊断已经很明确不再多说，联合瓣膜病，从发病年龄来看，风湿可能性大。左房左室扩大明显，原因估计与二尖瓣关闭不全和主动脉瓣关闭不全有关。患者重度二尖 瓣狭窄，有症状，有心腔扩大，手术指征明确，考虑到患者年级较轻，应行二尖瓣机械瓣置换，术中行左房肺静脉口区域直视下射频消融。主动脉瓣返流狭窄与三尖 瓣关闭比不全均为轻度，可能与瓣环扩大有关，是否手术处理值得商榷，我认为可术中探查，有机会的话行三尖瓣成形。主动脉瓣可否不处理，望高手指教。
术前应查血沉，CRP，抗链O了解有无风湿活动，如果有应该先抗风湿治疗。术前应用极化液可以增加心肌储备，对预后有好处。术中可以取心肌组织送病理，明确病理诊断。毕竟这才是风心病诊断的金标准
苏30mmk：我怀疑该病历准确性1,心功能太好,二尖瓣有效瓣口面积为0.4cm2应该不能维持患者生存. 2,主动脉瓣轻度狭窄伴关闭不全,二尖瓣重度狭窄伴轻度关闭不全而左室明显增大72mm。在临床没见过。3，ＤＶＲ＋ＤＥＶＥＧＡ是明确的，而且应早。左房微波消溶看各地要求。4，低心排及肺部并发症小心。
keys：该例患者诊断风湿性心脏病联合瓣膜病变（二尖瓣狭窄合并关闭不全、主动脉瓣关闭不全，心房颤动）。但该例诊断上还存在很多问题：1.患者心脏超声检查二尖 瓣开口面积仅0.4cm2，而左心室内径达到72cm，超声提示二尖瓣只是增厚为主，轻度二尖瓣返流，如此之大的左心室是如何形成的？如果合并主动脉瓣关 闭不全所致，超声心动图应该显示严重主动脉瓣返流，而本例虽存在主动脉瓣返流，但并非十分严重。2.在二尖瓣关闭不全发生后，二尖瓣狭窄的程度应该相应减 轻，但该例虽有二尖瓣关闭不全，但狭窄仍很严重。有鉴于此，该例应该行食管超声检查，排除心房血栓和先天性心脏病（主动脉瓣二叶畸形），同时，应该测定肺 动脉压力，如果肺动脉压力不明显升高（小于70mmHg），可以尽早手术治疗，行双瓣膜置换。如果肺动脉压力增加超过以上标准，应该予以药物治疗，积极控 制肺动脉高压。该例无扩张术指征。
苏30mmk：二尖瓣有效瓣口面积为0.5cm2为维持心排的底线。（美国心胸外科学）‘我在临床上见过此类病人二尖瓣有效瓣口面积为《0.5cm2为维持心排，一年不少于一例吧！’可能是（１）人种差异（２）心脏超声检查准确性
关于是否置换主动脉瓣的问题认为有三种方法论，１、主动脉根部灌停跳液能否灌停泊，２、心脏超声检查明确轻中度返流患者年青及可ＭＶＲ同时ＡＶＲ，３、切开观察。
以上方法终合较好。
小小白：我觉得在手术之前，至少应该明确两个问题
1、到底有没有MR和AR这种使容量负荷增加的情况
2、到底LVEF的多少
假如，存在着MR和AR，因为前面说了MR和AR通过代偿机制使LVEF提高，而实际的泵血功能是更差的，术后LVEF会更低，手术风险大（指南上重度AR伴LVEF0.25以下都是IIb的指征），挺麻烦
假如，没有找到MR和AR等因素，那么可能还是心肌因素，左室扩大是一种代偿机制，这个病例实际上就变成两个问题了。手术只解决瓣膜机械梗阻，不能解决心肌问题
我觉得如果超声拿不准的话，应该作左心导管检查，主动脉根部造影和左室造影
假如LVEF确实真的那么差，手术风险比较大，而患者目前临床功能可，需要征得家属理解才行。
小一 ：该患者一周前作了手术：CPB下行DVR。术中见二尖瓣和主动脉瓣的病变基本符合术前超声诊断，左房巨大，未见血栓。用GK2的23# Aortic valve and 27# mitral valve置换j，左房缩小。手术比想象中顺利，术后无低心排，机械通气20小时，ICU stay 3天。跟各位汇报一下。个人体会该患者的成功之处是术中非常注意做好心肌保护和左心引流。
