病史特点：
患者，男，60岁，“活动后气急半年，反复晕厥3次”入院。
患者半年前活动后觉气短，心前区不适，晕厥倒地约3分钟后自行苏醒，有心悸、全身疲乏感、轻度出汗。家人发现患者面色苍白、四肢发凉。经休息后症状渐缓解。3日后入当地医院就诊，查心电图提示“窦性心律，aVF、aVL导联T波轻度倒置”。拟“血管抑制性晕厥”未予特别处理。回家后能从事一般的家务劳动，但自觉活动中气短渐加重，体力下降，本次入院前20天散步时，突觉胸闷、气急晕厥倒地约2分钟后苏醒，但是四肢抽搐及大小便失禁，平卧休息后症状消失。入院前3天晨起排尿后返回卧室时，又出现胸闷、气急，晕倒约3分钟后被家人摇醒，当时四肢强直、两眼固定、口唇发绀，无大小便失禁，醒后无力，四肢发凉。病后无发热、胸痛、咳嗽、咳痰、咳血，无夜间阵发性呼吸困难。当时拟“1、晕厥原因待查：心源性？血管抑制性晕厥？2、高血压病3级（高危组）”收住入院。既往有高血压病史10年，血压最高195/125mmHg。间断服用降压药，近2年血压正常范围。无家族、疫区病史。
入院查体：T 36.5℃，P84 bmp，R 24bmp，BP 130/70mmHg，神清，口唇无发绀，呼吸稍促，平卧位。颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，对称，无明显的干湿性罗音。心界不大，HR84bmp，心音低钝，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部（-），双下肢无浮肿，NS（-）。
入院后检查：血常规：HB 178g/L,RBC 6.6X109/L，WBC 8. X109/L。 尿常规、便常规正常。胸片无明显异常。电解质、肝功能、肾功能、心肌酶谱、肌钙蛋白均正常。 心电图提示：窦性心律，心室率86bmp，II、III、aVF、V1-V3导联T波低平、倒置，以V1-V2导联明显（条件所限，无法上传）。
入院后次日晨时，病人起床后自觉胸闷、气短、呼吸困难，口唇发绀，随即意识不清，四肢强直，两眼球上翻，呼吸暂停。心电监护上显示：心室率减慢，由窦性心动过速——非阵法性交界性心动过速——交界性异搏心律——室性异搏心律。短阵室性心动过速、心室颤动。立即给予人工呼吸、胸外按压、静脉推注阿托品、呼吸兴奋剂、地塞米松等抢救后，病人意识逐渐恢复，心电监护上恢复到窦性心动过速，呼吸渐规律，HR 108bmp。急拉床边心电图提示“窦性心律，I、II、aVF导联T波正负双向，V1导联qR型，V1-V3 导联T波低平。急检查动脉血气：PH 7.42，PaCO2 5.08kPa，PaO2 9.55 kPa。
Islands：
1、患者反复晕厥的原因什么？相应的分析？
2、遇到类似病例，你当时是怎么做的？
physician77：
1、从入院后一次发作的描述情况看（病人起床后自觉胸闷、气短、呼吸困难，口唇发绀，随即意识不清，四肢强直，两眼球上翻，呼吸暂停），考虑心源性晕厥可能性大。而心源性晕厥常见原因：心律失常、急性心排除受阻、肺血流受阻。患者无肺部疾患，胸片正常，排除肺血流受阻。晕厥原因在心律失常和急性心排出受阻中找，行心脏彩超、动态心电图检查，可能会有意想不到的结果，如左房粘液瘤、心包积液。
2、年龄大者，有些可能是多个疾病合并存在，故要排除晕厥性癫痫合并冠心病。脑电图，头颅CT是不可少。
shjnkyanjianhui：
考虑心源性的晕厥，阿斯综合征，具体是什么心律失常引起，可能要进一部做24小时心电图和其他的心dian电生理检查分析，老年人考虑是不是要考虑病窦？另外行心脏超声检查，有可能还需要血管造影，另外排除甲状腺疾病。
当时如果是室颤的，电复律是首选的。
clinical2006：
该患者特点：男，60岁，反复晕厥3次活动后气短半年，晕厥原因考虑为肺栓塞。原因为1、活动中气短渐加重，体力下降，2、II、III、aVF、V1-V3导联T波低平、倒置，以V1-V2导联明显，3、动脉血气：PH 7.42，PaCO2 5.08kPa，PaO2 9.55 kPa。4、心肌酶谱、肌钙蛋白均正常基本除外急性心肌梗死。5、晕厥发作时的心电图表现考虑为交感神经兴奋所致。
还需要完善的检查有：1、检查双肺CTA,2、心脏超声除外心房粘液瘤和心包积液，3、动态心电图。4、如能除外上述情况做直立倾斜试验
在明确诊断之前可对症治疗。
ccwwbboo：
1、患者男性，60岁；2、活动后气急半年，反复晕厥3次，住院期间晕厥发作时心电图为室性心动过速；3、有高血压病史10年，血压最高195/125mmHg；4、发作时有心电图的T波改变 。考虑心源性的晕厥，冠心病，左主干病变可能性最大。完善心超后尽快行CAG，这可是猝死的高危人群。
liupeng840720：
应该完善心脏超声，肺部CTA,holter,直立倾斜试验等相关检查，排除由于心室流出道梗阻所致的肥厚性心肌病或高血压性心脏病，和由于快速心律失常和缓慢心律失常导致的阿斯发作，根据hoter结果提示看是否有必要装ICD，和起搏器治疗。
happykingxz：
我考虑肺栓塞！
tuweiling：
做了彩超检查没有？要排外肥厚性心肌病等所致晕厥；另外还需要做24小时动态心电图检查，看是否有恶性心律失常发作。肺栓塞也不能排外，完善相关检查如D-二聚体。
Islands：
终于2周了，感谢各位发表意见。
当时按病态窦房结综合征、心源性晕厥考虑无果，随后做了D-二聚体提示升高明显、双下肢B超提示“右腘静脉增宽，血流明显的减低”。很大程度上锁定了肺栓塞的诊断，考虑多次反复发作，可能是由于栓子脱落阻塞肺动脉后致肺动脉压力急剧升高，右心室排血受阻，左心回血减少，导致了晕厥的发作。经肺动脉造影证实了这一说法，提示“右肺中下叶、左肺舌叶肺栓塞”。查其无明显的禁忌后，给予溶栓和肝素治疗，之后，患者无晕厥发作，过后经追问病史，患者在2年左右前曾因“双下肢肿胀”在当地医院诊断为“丹毒”。
回顾患者入院后发作时的心电图“窦性心律，I、II、aVF导联T波正负双向，V1导联qR型，V1-V3 导联T波低平。”平时常根据SI、QIII、TIII早期诊断肺栓塞，请问各位高手是否能从其他心电图表现早期辨认“肺栓塞”？
liuzhongyong：
真是肺栓塞啊，这样的病例很有学习价值。我们一般很难单纯从心电图早期辨认肺栓塞，必须结合D-二聚体化验才能初步诊断之，要确诊还得行胸部CT或CTA或肺动脉造影。
beforestar：
说实在，很怀疑。
楼主只是证明有肺栓塞，未必能说明肺栓塞导致晕厥发作，实际在临床上，没有被发现的肺栓塞是非常多的，造影发现肺栓塞现象是否能一定说明晕厥是由肺栓塞所致？
肺栓塞如果导致心跳骤停，应该是发生在较大分支肺动脉，而且应该是原来就是肺动脉高压的基础上，压力急剧增高，导致肺动脉痉挛所致，不知当时肺动脉测压有无增高？而且肺栓子一般都比较陈旧，很难自溶，阻塞肺动脉后对血流动力学的影响会持续存在。
另外，中等以上的肺栓塞还会有胸痛、呼吸困难等表现，这个病人却只是表现为单纯的晕厥。
总之，疑点是比较多的，当然，临床上许多问题未必如想象那样，希望能看到这个病人的下文。
yongweiwanzi：
对该病例想发表个人的一点浅见
病史特点：
1、中老年男性
2、因“活动后气急半年，反复晕厥3次”入院
3、晕厥发作时伴或不伴大小便失禁，平卧休息后症状消失
4、曾在当地医院就诊，查ECG示窦性心律，aVF、aVL导联T波轻度倒置
5、有高血压病史10年
6、查体：呼吸稍促，心音低钝，无余阳性体征
7、辅检：血常规：HB 178g/L；心电图提示：窦性心律，心室率86bmp，II、III、aVF、V1-V3导联T波低平、倒置，以V1-V2导联明显
印诊：
1、 TIA
2、 心源性晕厥(原因待查)
3、 肺动脉高压
4、排尿性晕厥？
分析：中老年男性，有高血压病史10年，反复晕厥，能自行苏醒，可以用短暂性脑缺血发作(TIA)解释，但患者尚有活动后气急的症状，用一元论TIA不能完全解释，条件许可有必要查头部MRI及MRA ；对当地医院提出的“血管迷走性晕厥”不支持，血管迷走性晕厥多见于青年人，女性多见，常由长期站立/劳累所诱发；在晕厥的鉴别诊断中，心源性是必须考虑的一个方面，带个动态心电图是必要的；肺动脉高压最常见的临床表现是活动后气短/呼吸困难，不少患者有晕厥的病史，肺动脉高压导致晕厥的原因主要是肺阻力增高，右心CO减少所致，可查心脏超声做个筛查来了解肺动脉压力的情况，肺动脉高压的确诊需右心导管检查证实；排尿性晕厥是一排除性诊断。
litie7802：
患者，男，60岁，“活动后气急半年，反复晕厥3次”入院。既往有高血压病史10年，血压最高195/125mmHg。心电图有异常改变。结合患者病史，属于冠心病好发人群。患者最后一次发作，出现室性逸博心律等，故首先考虑阿斯综合症。建议差动态心电图及彩超最好行冠脉造影。肺动脉栓塞不支持，1、患者反复多次发作。胸片无异常、无咳血等。未查D2聚体。2、心电图也不典型等 。
三二：
首先右腘静脉增宽，血流明显的减低及造影的结果能够诊断肺血栓栓塞。
腘静脉也是下肢静脉血栓最常见的好发部位，2年前还有丹毒的病史。
半年来一直活动后气促，估计就有了肺动脉小分支的栓塞。大家比较质疑的是既然发生了晕厥，必然是较大的栓子。就是发生了晕厥就不可能自行清醒过来。其实不然 ，请看下面的解析，也可以解析大家的疑惑。晕厥的发生决不是和大小，部位成正比列的。临床上见过左肺动脉几乎完全被血栓堵上了，有十分之八，但患者没有肺动脉高压和晕厥，仅咯血。
肺栓塞发生晕厥的主要原因如下：（1）急性右心室衰竭，影响左心室充盈，使心输出量下降，导致脑动脉供血减少。（2）肺栓塞加重心脏负荷，导致引起血流动力学不稳定的快速或缓慢心律失常，而出现晕厥。（3）肺栓塞可以引起血管迷走性反射，导致晕厥。
还有关于血栓的溶解。没有威胁生命的栓子，不溶栓的患者大部分会自己吸收。而抗凝的最要作用是防止复发和扩大，溶解最主要依靠自身的纤溶系统，王辰做个这方面的研究对比。
关于如何早期识别肺血栓栓塞。仅从这个病人分析。
1、先从危险因素说起，首先这是一个老年人，2年前还有下肢丹毒的病史。为什么做飞机前要打低分肝，久做 ，久睡，就怕一下飞机稍稍活动就XX了。这老年人每次发病貌似都是。。。
2、从症状上来说，不明原因的气促，晕厥。可以询问下肢可有疼痛。
3、体征上如下肢的检查，最好用尺量一下，肺部的听诊。
4、实验室 HB 178g/L,RBC 6.6X109/L，也许能给你一定的提示，慢性缺氧。血液浓缩。当然还有 关键的血气。2聚体这个东西就看你怎么看了 呵呵。LZ很关键的检查 没有做 心脏B超！！CTPA当然是确诊了。
vitaium：
1、右腘静脉增宽，血流明显的减低，
2、经肺动脉造影证实了这一说法，提示“右肺中下叶、左肺舌叶肺栓塞
诊断肺栓塞应没问题，住院期间出现恶性心律失常，导致阿斯综合征，冠心病应该明确。
