AIUM:外周静脉超声检查实践指南(2015)

2015-08-27 08:10 来源:丁香园 作者:刘德泉
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本指南中临床方面的某些章节(包括介绍、适应证、检查规范和设备规范)由 AIUM、ACR 和 SRU 联合制定。这 3 家机构针对医生的要求和建议、检查申请的书写、操作流程记录以及质量控制的要求存在差异,均有各自的表述。

这些指南意图协助医师进行非侵入性外周静脉的超声检查。有时也需要进行附加检查或/和特殊检查。尽管不可能发现每个异常,但遵循本指南可最大程度上保证发现大多数发生在肢体静脉的异常。 

操作人员的资格和责任

参考 AIUM 为超声医师认证制定的标准和指南以及相关医师培训指南。 

适应证

外周静脉超声的适应证包括但不限于:

1 怀疑静脉血栓性疾病或静脉梗阻并有症状或虽无症状但有高危因素的患者;

2 具有深静脉血栓高危因素(根据病史、预估概率或/和 D-二聚体检查结果等),但首次检查结果阴性而需要持续观察评估的患者;

3 静脉瓣膜功能不全、反流和静脉曲张的评估;

4 静脉消融或其他介入操作后的评估;

5 透析通路的评估;

6 外科手术前的静脉体表标记;

7 静脉通路建立前的评估;

8 已知患有静脉血栓的患者在达到或接近抗凝治疗目标时复查有无残留静脉血栓;

9 已知患有腓肠肌静脉血栓但未接受治疗而是进行监测的患者复查;

10 已知患有静脉血栓且正在接受治疗的患者或治疗方案改变的患者或需根据治疗效果调整方案的患者的复查。

检查申请的书写要求

超声检查申请不论手写亦或电子版,均需提供足够的信息,以确保超声检查和诊断的顺利进行。检查申请必须由相关医生或其他具备资质的卫生保健医生或在其指导下开具。患者的临床信息应由熟悉患者临床表现的医生或具有资质的卫生保健医生提供,并符合相关法律和当地医疗保健设施的要求。

检查规范

申请医师应尽可能提供受检查者发生急性深静脉血栓的预测可能性和/或 D-二聚体的检验结果(若知晓)。

注:下文中的「近端」和「远端」是指距肢体附着处的相对距离。比如,股静脉近端指更靠近髋关节,股静脉远端指更靠近膝关节。纵切面或长轴是指平行或沿静脉走行,横切面或短轴是指垂直于静脉长轴。压缩性可通过动态视频记录有无管腔被压缩。

(一)下肢静脉血栓性疾病

1. 技术要求

(1)静脉压缩性:必须经二维超声完全显示股总静脉、股静脉(先前称股浅静脉)和腘静脉并判断其可压缩性。腘静脉应向远端检查至胫腓干静脉,也应检查股深静脉近端和大隐静脉近端。应在静脉横切面(短轴切面)经皮肤适当加压检查其压缩性,且每次间隔长度不超过 2 cm。正常静脉加压后可完全闭合。

(2)若有局部症状,应在其位置区域进行检查。

(3)至少应记录双侧(即使申请单侧检查)股总静脉或髂外静脉频谱,以评估呼吸时相性是否存在不对称或消失。检查时应让患者双侧处于相似姿势,以评估静脉的对称性。同样,应在腿部处于对称时获取腘静脉频谱。所有静脉频谱均应在其长轴切面采集。

(4)彩色或频谱多普勒检查可用于协助确定是否存在异常。

2. 记录

(1)检查结果正常时,至少需要记录:

  ① 二维图像或视频应至少记录如下每节段静脉有无可压缩性,包括:

   a. 股总静脉;

   b. 股总静脉与大隐静脉连接处;

   c. 股深静脉近端;

   d. 股静脉近端;

   e. 股静脉远端;

   f. 腘静脉。

  ② 至少应在如下节段静脉的长轴切面记录其彩色血流和频谱情况:

   a. 右侧股总静脉或髂外静脉;

   b. 左侧股总静脉或髂外静脉;

   c. 有症状侧的腘静脉或双侧腘静脉(若申请)。

(2)若静脉无法完全压闭时,应详细记录其范围和部位,通常还需记录其图像。未压缩静脉的长轴切面有助于显示静脉病变的特征。

(3)应根据患者表述、临床指征或临床处置方式调整检查方案,如更细致地检查浅静脉、检查深部腓肠肌静脉或进行双侧检查。

(4)如发现存在其他血管异常或非血管异常,应予以记录,但可能需要进行附加检查以明确诊断或鉴别诊断。应观察有无静脉的解剖变异,如重复静脉。

(二)下肢静脉瓣膜功能不全

1. 技术要求

(1)检查静脉瓣膜功能不全时,应常规确定血流反向的位置和持续时间。

(2)根据临床指征,应使用双功超声尽可能多平面的进行评估,确保检查无遗漏。表浅静脉和深部静脉均需评估。

(3)通常需加做腓肠肌挤压。腹股沟区检查时应配合患者乏氏运动。有时可能还需使用袖带充气。

(4)判断有无反流时,患者应处于站立位。若无法站立,可使用头高位。受检下肢应处于非承重位。不应在仰卧位室评估患者的反流情况。

(5)应从静脉长轴获取多普勒频谱。

2. 记录

(1)应记录是否存在反流以及反流位置。通常也需记录有无静脉曲张以及异常的穿支静脉。至应少测量并报告反流时间。

(2)应记录血管大小,有助于临床处置。

(3)应注意有无静脉的解剖变异,如某节段发育不良或缺如、明显的副静脉或重复静脉等。

(4)应根据患者表述、临床指征或临床处置方式调整检查方案,比如加做深静脉检查或进行双侧检查。

(5)如果发现存在其他血管异常或非血管异常,应予以记录,但可能需进行附加超声检查以明确诊断或发现更多病变特征。

(三)上肢静脉血栓性疾病

1 技术要求

(1)上肢静脉双功超声检查包括颈内静脉、锁骨下静脉、腋静脉和无名静脉的二维和彩色及频谱多普勒检查,同时经二维超声判断肱静脉、贵要静脉和头静脉的压缩性。所有可显示的静脉均应扫查,检查中应调节优化二维和多普勒参数,并在适当位置进行。通常在静脉横切面上检查其压缩性,经皮肤施加适当压力,正常静脉管腔可完全闭合。上肢静脉检查应尽可能首选仰卧位。患者尽量保持双侧姿势对称,以免产生静脉不对称分布的假象。

(2)出现症状的部位(如前臂),如经规范化检查,仍无法解释其原因,则可能需要进行其他检查。

2. 记录

(1)检查结果正常时,至少应记录:

  ① 二维图像或视频记录如下每节段静脉有无可压缩性,包括

   a. 颈内静脉;

   b. 锁骨下静脉外周段;

   c. 腋静脉;

   d. 上臂肱静脉;

   e. 上臂头静脉;

   f. 上臂贵要静脉;

   g. 有症状区域的静脉

  ② 彩色和频谱多普勒图像记录如下每节段静脉管腔的血流充盈情况:

   a. 颈内静脉;

   b. 锁骨下静脉;

   c. 腋静脉;

   d. 无名静脉(若可见)

  ③ 至少应记录双侧(即使申请单侧)锁骨下静脉频谱,以评估心脏搏动性和呼吸时相性是否存在不对称或消失。所有静脉频谱均应从其长轴采集:

   a. 右侧锁骨下静脉;

   b. 左侧锁骨下静脉(应在与右侧静脉的相同位置以及与右侧相同的体表位置检查)。

(2)若检查结果异常,通常应额外记录其他图像。静脉无法压缩或血流信号无法完全充盈时,应详细记录其范围和部位。未压缩静脉的长轴切面有助于显示静脉病变的特征。

(3)应根据患者表述、临床指征或临床处置方式调整检查方案,如加做前臂静脉检查或进行双侧检查。

(4)如发现存在其他血管异常或非血管异常,应予以记录,但可能需进行附加检查以明确诊断或发现更多病变特征。

(四)静脉血管的体表标记

进行静脉移植时,应对腿部或手臂的表浅静脉进行标记,以确定其通畅性、管径大小、有无病变(如钙化或增厚)以及走行情况。在静脉所在的皮肤表面标记其位置。检查时,根据临床需求(如透析前的移植或造瘘),使用止血带或其他方式使静脉显示更明显。

文档记录

为提高患者的医疗质量,有必要对检查记录进行归类整理。超声检查及其诊断应长期保存。应记录所有必要部位的图像,包括正常和异常部位。应测量大小是否符合正常范围。图像应标记有患者信息、设备信息、检查日期和检查部位的解剖方位(左右侧)。应在患者的医疗记录中描述超声检查的正式结果(最终报告)。超声检查的存留应符合临床需求、相关法律和当地的医疗保健设施的要求。

超声报告应符合 AIUM 实践指南对超声检查的要求。

设备规范

超声设备必须能满足双功检查,包括实时二维超声检测静脉压缩性以及多普勒超声检查静脉管腔内的血流信号。应使用符合临床要求的最高频率进行检查,以达到分辨率和穿透力的平衡。

通常使用 5MHz 或更高频率,偶尔也使用低频探头检查。大多数情况下,适合选用线阵探头或凸阵探头,扇形探头可用于检查困难的患者或者用于锁骨下静脉近心端和无名静脉的检查。推荐使用 2.5MHz 或更高频率检测静脉管腔内的血流信号,并显示血流的相对波幅和方向。静脉超声成像和血流分析可通过具备距离选通功能的双功超声进行,彩色多普勒成像可使检查更容易。

质量控制和改进、安全性、感染控制和患者教育

应制定及贯彻与质量控制、患者教育、感染控制和安全性的相关政策和程序,使之符合 AIUM 为超声医师认证制定的标准和指南。设备性能监测也应符合上述标准和指南。

ALARA 原则

应考虑每次检查的潜在益处和风险。在设备参数调节影响声输出或顾忌探头停留时间时,应遵循 ALARA 原则(辐射防护最优化原则)。

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编辑: 刘德泉

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