很多同事认为，如果病人正在使用呼吸机，使劲的咳嗽，肺会「咳」破，也就是产生了气压伤。那么气压伤是病人使劲「咳」出来的吗？我们先看一个病例。
这是一个由于吸入有毒气体发生急性呼吸窘迫综合征（Acute Respiratory Distress Syndrome，ARDS）的病人，经过反复的俯卧位通气，患者成功脱机拔管，但依然有低氧血症。随后，患者氧饱和度逐渐降低，突然出现严重呼吸困难，重新插管上呼吸机了。
这张宝贵的胸片是患者在呼吸困难加重，尚未气管插管前拍摄的。红色箭头标记的是左心缘的纵膈气肿，一个狭窄的透光度增高线性区域。
气压伤从何而来
病人没有使用呼吸机，也没有用力的咳嗽，气压伤从何而来？「跨肺压」可以解释。
了解机械通气的朋友知道跨肺压是气压伤的直接诱因。跨肺压 = 肺泡内压 - 胸腔内压。该患者未使用呼吸机，肺泡内压为 0，因为缺氧呼吸困难，用力吸气，胸腔内会有很高的负压。于是患者的跨肺压就是一个由肺内向肺外的很高的压力。即便患者没有使用呼吸机，这样的跨肺压也足以造成气压伤。而这样强大的胸腔负压，只能发生在患者吸气时，而不是呼气时。咳嗽时，虽然肺泡内压很高，但胸腔内压也有很高的正压，两者之差的跨肺压不高。所以，从跨肺压的角度来说，肺是「吸」破的。
如果咳嗽会把肺咳破，那应该是在患者咳嗽前一瞬间深吸一口气的时候，此时胸腔内压力迅速降低，可能还是一个不低的负压，如果患者正在机械通气，肺泡内还有个不低的正压，两者之差产生一个较大的跨肺压，于是气压伤产生了。所以说机械通气时把肺「咳」破了，归根结底还是「吸」破的。
肺真是「吸」破的吗
但是如果我们再换个方法思考：我们就把肺看成是一个吹胀的气球，把胸廓看成是一只手，肋骨就是一根根手指。不考虑咳嗽前深吸气的因素，咳嗽就是用手猛地挤压气球，毫无疑问，只要力量够大，气球必然会破的。那这么说来，这个气球只能是「咳」破的，而不是「吸」破的，毕竟我们不是用手指在扯这个气球。
肺的哪一部分最容易破
看看下图，你认为这个「气球」会在哪个部位破裂？
是箭头所指的部位吗？
再回到真实的气球，你认为气球会在什么部位破裂，很显然，在这里（红色箭头处）。
再回到胸廓，破口只能在这里了。（红色箭头处）
为什么会是在肺尖呢？因为这是胸壁最为薄弱之处，不管吸气、呼气或者咳嗽，这个地方是胸腔内最接近于大气压的，也就是压力为 0 的地方。不管是负压、正压，都最接近于 0 。我们学习胸腔内压，必须知道，不是胸腔内所有地方压力都相等。我们测得的胸腔内压大多是食道压。三凹征中，凹陷最为明显的部位就是肺尖部。
咳嗽时胸腔内压、正压急剧升高，但因为胸壁薄弱，肺尖部位的胸腔内压升高却没跟上「团队的脚步」，于是跨肺压在肺尖部位就是最大的了。跨肺压大到一定程度，肺就破了。
所谓的「气胸体型」，就是那种「瘦高个」，他们肺尖部位的胸廓软组织比胖子更少，弹性更差，于是更容易发生气胸。
讨论气压伤是「咳」出来的，还是「吸」出来的，其实是「然并卵」。不过理解胸腔内压和跨肺压，对于气压伤的认识是大有裨益的。
本文来自丁香园，已获作者授权。
