静脉栓塞（Vein embolism，VTE），包括肺栓塞和深静脉血栓形成（Deep veins thrombosis，DVT）是严重的心血管疾病。欧洲、北美、澳洲和南美洲的研究表明，肺栓塞的年化死亡率为每 100000 中 75 - 269 人，而 70 岁以上人群中的死亡率为 700/100000。肺栓塞的临床表现多样，患者从完全无症状到以猝死为首发表现，其早期死亡率为 1 - 50%。
快速确诊肺栓塞、进行危险分层，并采取相应的措施在处理急性肺栓塞患者上显得尤为重要。欧洲心脏学会（ESC）与欧洲呼吸学会（ERS）推出的最近一期（2014）急性肺栓塞指南中，在总结了 2008 年到 2014 年相关证据的基础上，特别强调了以上这一点。本综述旨在阐释指南中内容更新的依据。
诊断和危险分层进展
急性肺栓塞的最新诊疗主要涉及以下三个方面：诊断的模式、危险分层的工具，以及再灌注 / 抗凝的方案（图 1）。
与过去使用的方法不同，新的方法对于血压正常的中危或者低危患者推荐采用肺栓塞危险指数评分（简化版）作为初始评估工具，并进一步将中危患者（并非临床定义）分为中高危和中低危组。
这样分组主要是依据患者心脏超声上（或者 CT 肺动脉造影 CTPA）是否有右心室功能不全的表现，心脏标记物或者尿钠肽测试是否阳性。根据这一分组以确定对首诊患者是否进行体征监护，再灌注治疗（溶栓，导管介入或者外科手术），以及住院治疗的天数。
图 1 肺栓患者综合风险评估管理流程
对于中危或者低危的患者，以及「不太像」肺栓塞的患者，推荐首先做 D - 二聚体（尤其是采用高敏方法）检查，以减少患者做不必要的 CTPA 或者肺灌注扫描，D-二聚体正常基本可以排除肺栓塞。
相反的，由于 D - 二聚体特异性太差，随着患者年龄的增加，其假阳性率也会增大。队列研究的荟萃分析表明，使用年龄调整后的 D - 二聚体上限值（对于 50 岁以上患者用年龄 X10），在不降低其敏感性的基础上会提高特异性。
有研究发现，与传统使用的 500ug/L 作为上限值相比，使用年龄调整后的上限值作为判断标准，可在不增加假阴性率的基础上，对排除肺栓塞的诊断效率提高了 6.4% - 30%。
对于确诊的中危急性肺栓塞患者，在评估其预后时，推荐使用肌钙蛋白或者尿钠肽（图 1）。一项前瞻性队列研究使用了年龄调整后肌钙蛋白 T 上限值。在 75 岁以上的患者中，使用 C - 统计得出的 45pg/mL 代替传统的 14pg/mL，其阳性结果的特异性与预后的不良事件增多明显相关。
对于血压正常的急性肺栓塞患者，使用反应心脏牵张力（心力衰竭）的指标，N 型末端前脑钠肽，将 600pg/mL 作为上限与患者预后关联性最好，比以往采用的 300pg/mL、500pg/mL 以及 1000pg/mL 作为标准都要好。
另外一个反应心肌损伤的指标是心型脂肪酸相关蛋白，能够用来评估肺栓塞患者的 30 天预后情况，尤其是和一些简单的指标整合后会更好，比如心动过速或者晕厥。
预测因子包括收缩压在 90 - 100 mmHg，心率在 110 次 / 分以上，肌钙蛋白升高，右心室功能不全。使用这个 7 分的评分标准来评估肺栓患者 30 天预后的发生情况，按照不同危险等级分别为 4.2%、10.8%、29.2%。
发现亚段肺栓塞
随着影像学工具解析度的提高，发现亚段肺栓塞（SSPE），尤其是孤立的 SSPE 的几率大大增加，由于这并没有改变肺栓塞的整体死亡率，因此 SSPE 的临床意义目前还不清楚。
有研究发现，抗凝治疗 3 个月后，SSPE 患者中有 3.6% 发生了有症状的 VTE，而其余肺栓塞患者发生 VTE 的比例为 2.5%。
亚段以上肺栓塞患者、SSPE 患者、排除肺栓塞患者的死亡率分别是 10.7%、6.5%、5.4%。目前为止，大多数专家都同意对有症状的 SSPE 患者应进行抗凝治疗，除非患者出血的风险太大。在处理有出血风险的 SSPE 患者时，如果有抗凝的禁忌证，可以使用序列压缩超声检查（CUS）。
在一项 SSPE 患者的回顾性研究中，如果患者初始 CUS 检查阳性，或者发病 7 - 10 天内 CUS 检查阳性，则立即开始抗凝治疗，所有这些患者在 3 个月的随访中都没有发生 VTE。一项正在进行的前瞻性队列实验，研究了亚亚段肺栓塞患者，双侧下肢超声检查阴性时，停用抗凝药物的安全性。
总体而言，偶发的无症状 SSPE 患者预后好于有症状患者，而且并不一定需要抗凝治疗。然而这一点并不适用于肿瘤患者。
再灌注治疗进展
有研究发现，静脉溶栓治疗减少了患者总体死亡率，尤其是肺栓塞相关的死亡率。接受溶栓治疗的患者发生大出血和致死性或颅内出血的几率升高。
高危肺栓患者，即存在持续动脉压下降或者休克，是静脉溶栓治疗的指征。相反，对于血流动力学稳定的患者（非高危患者），溶栓治疗的益处数十年来尚存争论。
最早回答这一争论的是多中心肺栓溶栓研究（PEITHO），该实验发现，在替奈普酶组，7 天内的全因死亡率或者患者血流动力学失代偿的发生率要低于单用肝素组。但是替奈普酶治疗后出血性卒中或者颅内大出血的几率高于单用肝素治疗组。
另一个规模较小的研究发现，低分子肝素联合一次性推注替奈普酶治疗在不良事件发生率上要低于单用低分子肝素治疗。
尽管有以上这些数据，更新的 ESC 指南中并不推荐对中高危肺栓患者常规进行溶栓治疗，甚至当患者出现右心功能不全的征象和心肌标志物升高时（中高危组）也不推荐。属于这一危险程度的患者应该接受静脉抗凝治疗，并密切监测 48 - 72 小时，当患者出现血流动力学失代偿的表现，可以考虑补救性的抗纤治疗。
导管介入再灌注治疗
当患者出现肺动脉干完全闭塞，或者具有溶栓治疗的禁忌证时，导管介入治疗可代替外科手术移除患者的栓子。研究发现，导管介入血管内超声辅助溶栓治疗。技术发生出血的几率较低，且没有颅内出血和致死性大出血等并发症发生。
该研究还发现，局部减量溶栓治疗不但明显降低了上叶或者下叶肺动脉干栓塞且经心超证实右心室比左心室直径大于 1 的患者的右心室与左心室的比率，而且没有增加出血的风险。
这种机械加药物溶栓治疗应用于「大面积」（高危）和「次大面积」（中危）患者的有效性和安全性也被证实。
放置腔静脉滤网
临床常规上在腔静脉的肾以下部分放置静脉滤网。放置的指征通常是急性肺栓塞的患者存在抗凝治疗的绝对禁忌证，或者进行充分的抗凝治疗后，仍有客观证据证明患者的肺栓塞复发。有研究发现，放置滤网、伴有下肢静脉血栓且有症状的急性肺栓塞患者，出现复发性肺栓塞的比例高于对照组。该结果不支持对接受抗凝治疗患者放置滤网。
口服抗凝药物和正在开发的逆转剂
达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等药物，在治疗 VTE 方面，尤其是预防再次发生有症状或者致死性的 VTE 上并不劣于传统口服抗凝药，而且在大出血等并发症上可能更加安全。
Xa 因子拮抗剂还会出现贝曲西班这一新成员，目前正在做 3 期临床研究。另一种药物，DY-807f，在 1 期实验中被证实安全，并且可以耐受到最大 360 mg 的剂量。
研究发现，在实际诊疗中，利伐沙班发生大出血的几率要低于传统维生素 K 拮抗剂，且患者的临床结果不劣于传统维生素 K 拮抗剂。
尽管如此，无论是自发性、创伤性的还是手术等原因，非维生素 k 依赖抗凝药物（NOAC）发生出血，甚至是致死性大出血的几率确实存在。除了我们需要不断累积管理 NOAC 相关的出血的经验外，对于急症患者能够做出预判，并做好充分的准备也是非常重要的。
结论
最近的临床数据更新了我们在肺栓塞管理上的认识。其内容主要包括以下方面：在诊断和风险分层上，重新定义了实验室生物标记物指标的上限；诊断肺外周栓塞，尤其是亚段栓塞技术提高；静脉全剂量溶栓与导管介入局部减量溶栓的获益与风险；对于急性肺栓塞患者放置腔静脉滤网的有效性和指征；非维生素 K 依赖的口服抗凝药物拮抗剂的开发。
