呼吸困难是内科和急诊科常见症状，需要鉴别的病因很多。除了常见的心、肺病变导致的呼吸困难之外，对于一些少见的，或者说容易被我们忽视的情况，更需要引起广大临床医生的警惕。
病例分享
男性患者，62 岁，既往有吸烟史，无明确哮喘或过敏性疾病病史。
2015 年 4 月因为急性心肌梗死入住当地医院，行冠脉介入治疗经皮支架植入术，期间因病情加重进入 ICU，并行气管插管机械通气，后病情好转出院。出院后经常发作气促、呼吸困难，一般活动不能耐受，听诊可闻及「哮鸣音」。
当地医院诊断为「心梗后心力衰竭」，经强心利尿治疗后，症状稍有好转，但是每天仍然有数次不等发作，明显影响患者生活。患者辗转求医，除考虑心脏病变外，还诊断为「哮喘」，予平喘、扩张支气管治疗后，症状缓解不明显。
除了心脏、肺部病变等常见原因外，你还想到了什么？
实验室检查
心肌梗死 6 项指标正常，pro_BNP 为 762.6pg/ml，属正常范围。
心脏彩超
图 1 患者入院时心脏彩超，可见患者 EF 值为 63%（红圈处）
图 2 A 患者入院时胸部 CT 矢状位重建，可见声门下处狭窄（红色箭头）；B 气管镜下可见狭窄处，直径约 4 mm
行胸部 CT 气管三维重建发现气管上端狭窄（图 2 A），气管镜检查发现气管上段距声门约 3 cm 处狭窄（图 2 B），最窄处直径约 4 mm。
最终诊断： 主支气管插管后狭窄
予激光、高频电刀、冷冻、球囊扩张治疗后，经硬质气管镜植入硅酮支架一枚（图 3）。
图 3 A 疤痕处行高频电刀十字切开后冷冻治疗；B 狭窄处再行球囊扩张治疗；C 硬镜下放置硅酮支架一枚； D 置入支架后胸部 CT 矢状位重建，支架位置理想
经放置气管支架治疗后，患者一般情况改善，随访至今再没有气喘，呼吸困难等症状发作。
大气道狭窄的常见原因有哪些？
在我国，导致大气道狭窄的常见原因，第一是结核，第二就是气管插管。
气管插管导致大气道狭窄的因素有哪些？
根据我们的调查，气管插管导致大气道狭窄的危险因素主要包括：1. 球囊压力过高，很多基层医院甚至不做常规的球囊压力监测，即使在大型三级甲等医院，常规监测球囊压力的比例也不高；2. 插管型号选择不当，主要是选择的插管型号偏大。
行医箴言
当遇到类似的呼吸困难患者时，应留意患者的气管插管病史，想到有大气道狭窄的可能。胸部 CT 三维重建，以及合格的肺通气功能检查都可以帮助诊断，如果患者呼吸困难不能用一般原因解释时，应该考虑常规支气管镜检查，既可以帮助诊断，又可以进行治疗。
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