dewcwtso：患者60岁女性，糖尿病病史6年余，高血压病史10余年，1年前出现大面积心肌梗塞，经抢救治疗后患者血压降至100/60mmHg，后出现循环衰竭，肝淤血腹水。现患者入院查心电图：窦性心律，前侧壁下壁陈旧性心梗，频发室性早搏，2度2型房室传导阻滞，左房肥大。心脏彩超：全心大，左室前壁各节段室壁回声增强，厚度变薄(考虑陈旧性心肌梗死)，心律失常，心包积液(测左室后壁之深15mm)，二尖瓣，三尖瓣关闭不全。上腹部B超：考虑肝淤血。胆囊结石(多发)。腹水。腹部可见深度50mm无回声区。血常规，肾功电解质均正常。尿常规：蛋白质1+，胆红素1+。肝功：总胆红素46umol/L，直接胆红素24umol/L，间接胆红素22umol/L，白蛋白34.4g/L，余均正常。
入院后给与地高辛、单硝酸异山梨酯，辅酶Q10、速尿、安体舒通、前列地尔，红花黄色素等药物治疗。速尿60mg静推qd，安体舒通40mg bid，利尿效果不理想。
1月后复查心脏彩超：全心大，左室前壁各节段室壁回声增强，厚度变薄(考虑陈旧性心肌梗死)，左室舒张功能减低，肺动脉高压，心包积液(测左室后壁之深10mm，右房之顶约9mm)，二尖瓣，三尖瓣关闭不全。上腹部B超：考虑肝淤血。胆囊结石(多发)。腹水。腹部可见深度60mm无回声区。
期间患者血糖空腹5~7mmol/L，餐后8~10mmol/L，血压100/60mmHg，电解质复查均正常，请问进一步采取什么措施，可改善患者腹水，心包积液？
补充：患者两月前曾住院治疗，应用速尿60mg静推qd，硝酸甘油5g，多巴酚丁胺20mg缓慢静滴半月后患者腹水心包积液消失。但由于患者无家人照顾，本方案需要滴水时间较长，患者拒绝，请问有无其他方案？可否增加速尿用量，可增加至多少？患者长期大量应用速尿是否会造成肾脏损害，是否需要家用保护肾脏药物？
zhangbaosheng：患者有全心衰、心包积液、腹水等，病情重。建议检查甲状腺功能，除外一下甲减性心脏病。
asdfg1983：呵呵，楼主拿着个烫手的山芋啊。
版主给了个回复，从鉴别的角度讲当然要除外下，但实际上患者预计就是个梗死后心功能不全、高血压糖尿病。从心梗的角度来讲，出现这种情况不算意外。治疗的说，就是强心利尿扩血管。利尿：速尿60mg不算多，补充点钾盐，上到80mg。强心药你们不是用输液泵给吗？缓慢静滴多麻烦啊。其实说实话，我这是皮毛，我最真诚的建议是，让她去心内科啊，不要收在内分泌科。
iloveice：既然考虑心功能不全，前列地尔应用慎重些。
dewcwtso：甲状腺功能一月前已查，TSH、FT3、FT4均正常，TT3，TT4未查，应用前列地尔主要考虑改善肝肾代谢，患者1年前心梗后反复出现上述症状，本次住院每周查电解质一次，查5次均正常，由于患者钾离子不低，嘱患者口服门冬氨酸钾镁补钾治疗，同时改善心脏代谢，现患者应用利尿药物1年余，本次效果不理想，长期大量应用利尿药物后患者感到眼干，皮肤干燥不适，建议患者转郑州(省会)心内科治疗，患者及家属因经济原因拒绝，情况确实很麻烦，版主大显神威，帮小弟想想办法。另外，前列地尔用量为5ug每天，100ml盐水静滴，量非常小。
asdfg1983：单说利尿剂，可以用丁尿胺，这种目前最强的利尿剂。我印象里丁尿胺1mg相当速尿约40mg或者更多点。腹水可以抽点，化验个肿瘤标志物、ADA什么的。甲功正常可以排除因甲减导致的多浆膜腔积液。患者白蛋白水平还可以，算不上低蛋白血症。也达不到补充白蛋白的标准。你们自己心内科的会诊意见如何呢？这种不肯转院的病人一定小心，提前把谈话谈好，往重里说说，这种状态再心梗，心衰导致病人走掉也不算稀罕。
dewcwtso：谢谢了，关于腹腔穿刺，主任考虑患者心脏状况太差，考虑保守为宜，入院时已与患者讲明病情，并有家属签字，患者也在本院多次住院，对病情的期望主要是希望腹水消退，丁尿胺在以前治疗糖尿病肾病的时候发帖咨询有人提起过，但是由于这个药本院以前没有人使用过，不敢轻易对患者使用，楼上的如果有关于丁尿胺的资料希望能发来些，先谢过了。另外前几天在其他网站见到关于心源性腹水的诊断治疗指南，但是只能看第一页，希望有此方面资料的战友能发来共享。
dewcwtso：患者现在已经应用速尿60mg每天，加用此药是否调整速尿用量？两者是否可以合用？有无影响？
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