谈心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难的鉴别

2011-12-31 17:11 来源:丁香园 作者:穿鞋的赤脚医生
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搞了十年的急诊,最想弄明白的就是它了,气紧的病人来势凶凶,你要在很短的时间内决定头三斧子怎么砍(是强心利尿扩血管,还是氨茶碱+激素?),否则,你将被砍,总之,这是一个关系所有在场人性命的问题!

这个问题很难,心脏里所有的血都要从肺脏滤过,生理基础决定了它俩是一根绳子上的蚂蚱,一荣具荣,一损具损,息息相关,心肺本一体,有人甚至质疑分心源性/肺源性的提法是否正确,可想而知鉴别诊断有多难。

“症状+体征+检查”-----诊断的三大链锁,三环相扣即可锁定,下面尝试从这三个方面谈谈个人拙见。

先从症状入手,症状?一开始就犯难了,心源性、肺源性后面的四个字的相同的----“呼吸困难”,鉴别诊断为什么这么难?因为它俩的症状是相同的,几乎80%的疾病可以在问诊症状中搞定,但是在这里,这一条失效了!

有人会说各自呼吸困难症状的特点还是有区别的,心源性多表现为劳力性呼吸困难,是吗?老慢支患者后期肺功能下降,同样表现为活动后气促,与慢性心功能不全几乎一样进行性加重。

当然,从呼吸困难起病的方式、诱因及伴随症状等方面(诸如起病前是否受凉,有无鼻塞、流涕,是否伴发热,咳嗽,咯痰等),还是可以发现各自的细微的差别,前提条件是你必须有充足的时间问诊,有吗?他/她正端坐在你面前连话都说不出来。另辟蹊径吧。

尝试从体征突破,病人身上绝对存在可供鉴别的密码,就象是犯罪现场角落里的头发丝,只是我们没有发现它。

先从心率说,心衰时多会快,肺病因缺氧也可导致心跳加快,所以心率快对两者的鉴别无任何的价值,个人认为如果患者呼吸困难明显(我是说很明显)而心率不快,诊断倾向于肺源性,临床上发现很多慢阻肺患者心率都不快,因为长期缺氧已经耐受,就象慢性贫血患者3克以下也没什么症状一样。值得一提的是,很多冠心病合并心衰患者,或者已经是心源性休克患者,因窦房结缺血,心率也往往快不起来。总结:在可以排外冠心的情况下,气促明显伴心率不快者诊断倾向于肺源性。

再说心音,肺源性呼吸困难患者心跳会代偿性增快增强,如果闻及心音有力,诊断倾向于肺源性,但不能反推,不是说心音低钝就提示是心源性,因为我们知道慢性肺系疾病患者大多伴有肺气肿,严重气肿影响心音传导,同样伴心音低钝,如果闻及奔马律就好了,俗称“讨洋地黄声”,听见它基本可确定是心源性。总结:呼吸困难且心音有力者倾向于肺源性,奔马律可确定心源性。

第三:是否端坐呼吸?或者说是否可平卧?这对鉴别有帮助吗?答:基本没有,强迫坐位对两者呼吸的改善都是有利的,因为这种体位可使胸廓辅助呼吸肌易于运动,使膈肌下降,肺换气量增加,有利于肺源性呼吸困难,而坐位时下肢回心量减少,从而减轻心脏负担,又有利于心源性呼吸困难。临床上发现心源性患者对端坐呼吸的依赖性更强(不知各位战友有无同感),所以猜想:呼吸困难明显患者如果可以平卧倾向于肺源性。

第四:干罗音/湿罗音。首先讲讲发生机理,干罗音的产生机理是由于气管或主支气管狭窄或部分阻塞,空气吸入或呼出时发生湍流所产生的音响,其发生的基础为:1.气管、主支气管壁上有炎症。2.管腔内肿瘤侵入、异物或分泌物部分阻塞,或管壁被肿大淋巴压迫而狭窄。3.管壁粘膜肿胀、充血、分泌物增多。4.支气管平滑肌痉挛。

从发生机理上分析,其中1、2基本属于肺源性。3、4可以是肺源性也可以是心源性,解释:第3条:“管壁粘膜肿胀、充血、分泌物增多”,肺部炎症(肺源性)可导致管壁炎性肿胀、充血、渗出,而心衰时肺循环压力高也可导致管壁充血、肿胀、漏出,故同属两者。4.“支气管平滑肌痉挛”,大部分的肺源性病因都可能导致气管痉挛,心源性哮喘时因神经体液的介导,也可致气道痉挛。

从干罗音发生机理不难看出,肺源性4条均占,心源性占2条,故认为肺部闻及干罗音提示肺源性的机率要大些,而认为干罗音就一定提示是肺源性就错误了。我在想,可能就是因为心脏病导致的呼吸困难有时就象支气管哮喘一样,双肺布满哮鸣音,故称心源性“哮喘”。总结:对于单例患者而言,肺部闻及干性罗音对鉴别诊断无任何意义,仅有概率意义,但看病不是搞群体科研,再次总结,意义为0。

心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难鉴别困难重重,但临床上还是有蛛丝马迹可寻

1、病史上:心源性呼吸困难一般有糖尿病、高血压、脑血管病或其他动脉粥样硬化证据,或者有心脏病病史就更明确;而肺源性呼吸困难多有过敏性哮喘、反复对比如对花粉等过敏原过敏的病史、“气管不好的病史”、老慢气、肺气肿病史。

2、年龄:心源性呼吸困难年龄偏大,肺源性呼吸困难首次发作年龄偏轻,除非慢支、肺气肿多年的。

3、诱因:心源性呼吸困难一般发作与劳累、生气,便秘都可以发作,而肺源性呼吸困难一般与受凉感染、季节、过敏源增多有关,当然心源性呼吸困难最常见诱因也为感染。我说的是一个年龄偏轻的患者因感冒后出现“吱吱”喘的患者一般肺源性可能性较大,而一个既往有"心脏病"老年患者感染后“呼呼”喘,其心源性可能性较大,当然这不是绝对的,比如一个“上感”后“呼呼”的患者也可能为重症心肌炎,我说大部分。

4、症状:心源性呼吸困难一般喘带“湿性”,一般连痰带泡沫,呼吸道及双肺都带“湿性”,而肺源性呼吸困难一般都“干喘”,呼吸道及双肺都喘鸣音较明显,也不是绝对。

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编辑: yangtao

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