某女，20岁，发热，风湿性关节炎，双肺肺纹理增粗

jishanhe

某女，20岁，3个月前因发热在成都某三甲医院因四肢关节痛，诊断风湿性关节炎，静滴青霉素等治疗4天后来转其它城市，后关节炎治愈。当时胸部拍片示双肺肺纹理增粗（她父亲的原话）。10天前不明显出现间断发热，咳嗽，咯痰，痰是带血丝。胸痛，咳嗽时明显。无盗汗，无大口脓痰，非干酪状痰。抗菌素应用3天，药品名称不详。既往有4年甲亢病史，治愈。
入院后查体温36.5摄氏度，心率105次/分，血压120/65mmHg，呼吸24次/分。血氧饱和度88%。轻度贫血貌；双下肺呼吸音低，少量细湿罗音，心、腹部各脏器官检查未见异常。生化各项检查正常。血常规：WBC7.8*109/L,N 72%,PLT 327*109/L;Hb 107g/L;血气分析，PH 7.47 ;氧分压50mmHg,二氧化碳分压37mmHg,总二氧化碳27，BE 2。血氧饱和度88%。
目前给予舒普深3克，8小时一次；呋西地酸钠500mg,12小时一次。无创呼吸机应用已一天，出现轻度低热。治疗效果不佳，痰培养结果未回报。
诊断不明，是什么感染？肺部情况如何，敬请各位赐教。

qwer2007asdf


鸽肺，尽快使用大环内脂类或四环素类抗生素。

susana

我首先考虑WENGENER肉芽肿或SLE，建议查ANCA,肾功能和鼻窦部CT；其次考虑真菌感染，查G试验和GM试验；最后考虑为过敏性肺炎，建议查过敏原试验，IgE,嗜酸粒细胞等诊排。


还要排除Goodpasture综合征，建议查GM抗体。留血样培养后尽早在强有力抗感染泰能加稳可信）基础上大剂量激素冲击治疗。

jishanhe

患者出现高热，39摄氏度。停用舒普深和夫西地酸钠改两性霉素B+派拉西林舒巴坦后（一天）高热出现。
血沉9mm；血清肝、肾功能正常，血常规复查Hb90g/L,余正常。胸片无明显改变。
多次痰找真菌均阴性，多次取痰标本未培养致病菌。

czhua

根据楼主提供的资料：考虑如下：
1、金葡菌性肺炎：患者年轻，为院外感染，影象学特点为多发团块状病灶，边缘模糊，且伴高热，影响氧合，低氧血症。因此首先考虑为社区获得性金葡菌肺炎。

2、侵袭性真菌感染：发热，肺部影象学特点，呼吸道症状，血常规检查特点，以及类风湿性关节炎诊断治疗史，不能排除激素及免疫抑制剂应用等均支持侵袭性真菌肺炎。

3、隐原性机化性肺炎：两中下肺多发班片状影，大小不等，毛玻璃状及实变影，中有支气管充气征，肺弥散功能障碍，低氧血症，抗菌素治疗无效，须考虑此疾病。

4、过敏性肺炎：病史没有提供依据。

结合患者的病史及患者一般情况，金葡菌性肺炎可能性不大，20岁年轻人真菌感染没有太多的免疫损伤基础，因此隐原性机化性肺炎可能性较大，且三个月前的关节炎病史和随后的“肺炎”病史似乎可以联系起来，即关节炎表现可以解释为隐原性机化性肺炎的临床表现之一。如是此病，则抗菌素无效，激素治疗作用显著。

constandine

有条件做军团菌抗体测定~~可能的话先使用亚胺培南以便排除一般细菌感染,如无效则考虑少见菌感染~~

jishanhe

经过6天来的检查和治疗，患者近3天来间断高热，最高体温40.2摄氏度。间断咳嗽，少痰。体位引流痰亦少。血清支原体抗全阴性，抗“O” 134，多次复查血常规白细胞下降，WBC2.8*109/L,N75%;多次痰培养只有一次少量敏感的肺炎克雷白菌。仍用舒普深+夫西地酸钠。腹部B超检查脾大，外院（入我院前）骨穿示增生骨髓象。
还在烧！！
肺部什么特异性感染？？
胸片和CT昨复查如下：（腋窝触诊淋巴结不大，但CT上很多）

wzmcwu

楼主为何如此肯定该患者就一定是感染性疾病呢？
如是感染性疾病，应该是重症社区获得性肺炎，此时最常见的致病菌是肺炎链球菌、军团菌、流感嗜血杆菌、肠道杆菌、金葡菌以及假单孢菌属。该患者首次的CT上两肺弥漫的团、片状高密度影，这种弥漫性的病灶倒象是血行播散的感染。结合患者3月前曾有“风湿性关节炎”病史，那么从感染角度考虑，要注意是否存在右心内膜细菌性赘生物间断排菌入血，导致患者间断高热。

换个角度考虑——非感染性疾病。
青年女性患者，近期有关节炎病史，此次起病两肺多发团块影，病初低热，痰血，要考虑到系统性血管炎可能。所以，完善抗核抗体系列以及ANCA的检查还是有必要的。

wuyajun0701

我认为SLE有待排除

maoyanping82


患者有风湿性关节炎及甲亢病史，所以首先还是要联想到免疫相关性疾病，不排除隐源性机化性肺炎。结合影像学资料也需考虑变态反应性曲霉菌病。从CT复查看，似乎斑片状影有所吸收，所以可能合并了感染性病变，抗生素效果有，但不理想，可以升阶梯，同时主张激素冲击治疗。

wyysf_huang

病史特点：年轻女性
间断发热，咳嗽，咯痰10天，无盗汗，无大口脓痰，非干酪状痰
查体：温36.5摄氏度，心率105次/分，血压120/65mmHg，呼吸24 次/ 分。血氧饱和度88%。轻度贫血貌；双下肺呼吸音低，少量细湿罗 音，心、腹部各脏器官检查未见异常。
实验室检查： 生化各项检查正常。
血常规：WBC7.8*109/L,N 72%,PLT 327*109/L;Hb 107g/L;
血气分析，PH 7.47 ;氧分压50mmHg,二氧化碳分压37mmHg,总二氧化碳27，BE 2。血氧饱和度88%。
影像系检查：第一次：双侧中下肺可见点片样阴影，下肺略融合

治疗后情况：1.用药后间断出现高热，抗生素及抗真菌药无效（院外发病10天间断发热情况楼主可否补充一下）。有无药物热？
2.体位引流下咯痰较少（从影像上看肺部情况严重，似乎与症状不符，血氧88%，所以考虑肺间质情况为主）
3.血沉9mm?????肝肾功能正常(不考虑系统性血管炎)用药后贫血情况明显（考虑为两性霉素引起）
4.从影像上看，肺部病变似较前有融合现象（第二次）
目前考虑：肺间质病变（肺孢子虫病？）
建议行支气管-肺泡灌洗液沉渣涂片明确
明确诊断治疗就不多说了


补充一下，为何没做血培养？
间断发热与使用抗生素有无明确时间关系？

cch522617
我看像HIV，伴卡氏肺囊虫感染，进一步行T细胞亚群检测。