夏天的丁香花
男性,61岁,车祸后:1、蛛网膜下腔出血2、肺挫伤 双侧血气胸 3、肾衰
由外院转入，当时病人无尿，神志不清，烦躁，双下肺呼吸音低，腰骶部浮肿。辅助检查：心电图正常 肺CT：双肺散在班片影，右侧气胸，右上肺不张，双侧胸腔积液。肝功能：GPT 、TBIL增高，血气分析：一型呼衰，代谢性酸中毒。入我院ICU，入院后补充诊断：外伤性肝功能损伤，肺挫伤合并感染。考虑肾衰为肾前性（外伤时曾有一段休克病史，大概一天余纠正）；给予呼吸机治疗、血液透析、保肝、抗感染、胸腔闭式引流及止血、改善脑水肿、防止脑血管痉挛治疗，痰培养为大肠埃希氏菌感染，血象白细胞4万，给予泰能治疗。目前肝功能各项指标正常。肾功能：cr由867umoi/l 降至343umol/l；但今日病人突然呼吸困难加重，请呼吸科会诊，复查胸部CT：双肺片絮桩阴影，双侧少量积液，右侧不张肺组织已张开。气胸消失。与以前CT比较，肺部渗出影加重，有支气管充气征。痰培养多次查到念珠菌。考虑曾用泰能，加之胸部CT表现，考虑为肺真菌感染。下午会诊后给予大扶康治疗。请大家讨论指导：1、应用哪种抗真菌药物更好，用量多少？因病人目前还存在肾衰，还再间断透析，目前尿量1000毫升/24小时。肾损伤较小，对念珠菌又有效的药物？2、痰中未发现细菌，是否用抗细菌药物？因有肾衰，肾内科尽量让减少抗菌素的应用；还是等发现细菌再用抗细菌药物？
dragonviolet
先仅就该患者抗真菌治疗说几句。
楼主说该患者多次培养到念珠菌，敢问还知道具体是哪类念珠菌？因为我们知道，如果是白色，热带念珠菌的话，氟康唑效果应该还是可以的。但是如果是光滑，氟康唑是剂量依赖，而克柔，氟康唑是耐药的。而且伊曲康唑对这两类念珠菌都是剂量依赖。我们常用的抗真菌药还有两性霉素B，卡伯芬净，伏立康唑。现在FDA尚未将卡伯芬净纳入抗念珠菌的适应症，故卡伯芬净虽然对各类念珠菌均敏感，但是也不宜作为首选。因该患者有急性肾功能衰竭，故两性霉素B不适用，可考虑使用其脂质体。因此，如果不能鉴别是何种念珠菌，为抓紧治疗时机，可直接使用伏立康唑或者两性霉素B脂质体，但是价格比较贵，可以综合考虑一下。
cyfsmll
患者在使用泰能治疗后出现呼吸困难，影像学肺部渗出影加重，有支气管充气征。痰培养多次查到念珠菌。故肺部真菌感染可以明确，但对于深部感染念珠菌种类已发生改变，白色念珠菌为主呈下降趋势， 非白念：近平滑念珠菌，光滑念珠菌和热带念珠菌，克柔念珠菌上升，占总数41%。产生对氟康唑、二性霉素B的耐药菌株并有增加的趋势。
药物可考虑1） 脂酯型两性霉素B适应证：深部(系统性)真菌感染
①伴肾功能减退（血肌酐＞2.5mg/dL)
②不能耐受两性霉素B常规制剂者
③难治性深部真菌感染或经两性霉素B常规制剂治疗无效者
④可用于粒细胞缺乏患者经验性抗 真菌治疗。
价格是普通制剂的10-14倍
2）伊曲康唑（itraconazole）广谱三唑类，
口服效果差异较大；与食物同时服用可促进 吸收。目前已有静脉制剂
抗菌谱广：白念珠菌、其他念珠菌、新生隐球菌、青霉和曲霉以及双相型真菌、耐药克柔念珠菌、光滑念珠菌。和其它唑类抗真菌药物相比，伊曲康唑和人类、哺乳动物的CYP- 450亲和力很弱，而和真菌细胞的P- 450 酶结合力很强，即高度选择性。所以毒性小，不良反应和药物间相互作用较少。
3）伏立康唑有效的广谱三唑类抗真菌药，具有体外抗真菌活性，包括酵母菌和霉菌，抗酵母菌活性包括 耐氟康唑的克柔念珠菌，体外抗曲霉菌属，同时是足分支霉菌属，镰刀菌属的杀菌剂 治疗侵入性曲霉菌病，与两性霉素B比较，存活率提高且疗效确切，安全性高，比两性霉素B有更好的患者耐受性，药物相互作用易处理，口服和静脉两种剂型，方便医患使用。
4）卡泊芬净(科赛斯)对耐氟康唑、两性霉素B或氟胞嘧啶的念珠菌均具有体外抗菌活性，超广谱体外抗真菌活性，不具备与氮唑类或多烯类的交叉耐药
对念珠菌分离株无天然耐药，在许多病例中均不需调整剂量（如肾功能不全和老年人）*
另外该患者要考虑ARDS
chenguangchunwl
表3 不同抗真菌药物的适应证（FDA approved）
氟康唑
⒈咽、食道念珠菌病（非对照的试验显示可用于系统性念珠菌感染和尿道及腹膜念珠菌感染）
⒉AIDS病人隐球菌性脑膜炎
⒊对接受化学治疗和/或放疗的骨髓移植病人念珠菌病的预防
⒈全身性念珠菌病（也可用于受到易致念珠菌感染的因素作用的患者：预防作用）
⒉隐球菌病
⒊粘膜念珠菌病
⒋接受化疗或放疗而容易发生真菌感染的白血病人及其他恶性肿瘤病人的预防治疗
伊曲康唑
⒈治疗以下系统性真菌疾病：芽生菌病；组织胞浆菌病；曲霉病（当病人不能耐受两性霉素或两性霉素无效时使用）
⒉对伴有发热的中性粒 胞减少症患者 疑为系统性真菌感染时的经 验性治疗
伏立康唑
⒈曲霉病
⒉念珠菌病
⒊隐球菌病，包括隐球菌性脑膜炎
⒋组织胞浆菌病
⒌对伴有发热的中性粒 胞减少症患者 疑为系统性真菌感染时的经 验性治疗在审批中（iv）
伏立康唑
⒈侵袭性曲霉病
⒉非粒缺病人的念珠菌血（症）、播散性的皮肤感染和一些部位的念珠菌感染（腹部、肾、伤口、膀胱壁）
⒊食道念珠菌病
⒋不能耐受其他治疗或其他治疗无效的严重真菌感染如尖端足分支霉和镰刀菌
主要用于治疗免疫缺陷患者中进行性的、可能威胁生命的感染。
卡泊芬净
⒈对伴有发热的中性粒 胞减少症患者 疑为真菌感染时的经 验性治疗
⒉念珠菌血症及一些念珠菌病
⒊食道念珠菌病
⒋二线治疗曲霉病（当病人不能耐受其他抗菌剂无效或其他抗菌剂无效时使用）
⒈侵袭性曲霉病
⒉对氟康唑耐药的念珠菌引起的严重（包括克柔念珠菌）
⒊由足放线菌属和镰刀菌属引起的严重感染
对其他治疗无效或不能耐受的侵袭性曲霉病
两性霉素
⒈主要应用于各种深部真菌感染，如系统性念珠菌病、系统性酵母菌感染、隐球菌病、曲霉菌病、毛霉菌病、芽生菌病、组织胞浆菌病、球孢子菌病和假性阿利什菌病等。
⒉对念珠菌引起的阴道炎和镰刀菌及曲霉菌引起的角膜炎等以局部用药治疗均有显著疗效
⒈癌症病人发生粒细胞缺乏症合并发热时；
⒉真菌感染确诊前经验性选用两性霉素B静脉滴注可明显降低病死率。
⒊抗生素治疗细菌感染的同时应用抗真菌药物，对预防真菌二重感染及控制临床表现不明显的真菌感染非常必要。
⒋抗细菌治疗无效的不明原因发热的粒细胞缺乏病人，应及时应用抗真菌药物。
不同抗真菌药物的适应证（FDA approved）
氟康唑
⒈咽、食道念珠菌病（非对照的试验显示可用于系统性念珠菌感染和尿道及腹膜念珠菌感染）
⒉AIDS病人隐球菌性脑膜炎
⒊对接受化学治疗和/或放疗的骨髓移植病人念珠菌病的预防
⒈全身性念珠菌病（也可用于受到易致念珠菌感染的因素作用的患者：预防作用）
⒉隐球菌病
⒊粘膜念珠菌病
⒋接受化疗或放疗而容易发生真菌感染的白血病人及其他恶性肿瘤病人的预防治疗
伊曲康唑
⒈治疗以下系统性真菌疾病：芽生菌病；组织胞浆菌病；曲霉病（当病人不能耐受两性霉素或两性霉素无效时使用）
⒉对伴有发热的中性粒 胞减少症患者 疑为系统性真菌感染时的经 验性治疗
伏立康唑
⒈曲霉病
⒉念珠菌病
⒊隐球菌病，包括隐球菌性脑膜炎
⒋组织胞浆菌病
⒌对伴有发热的中性粒 胞减少症患者 疑为系统性真菌感染时的经 验性治疗在审批中（iv）
伏立康唑
⒈侵袭性曲霉病
⒉非粒缺病人的念珠菌血（症）、播散性的皮肤感染和一些部位的念珠菌感染（腹部、肾、伤口、膀胱壁）
⒊食道念珠菌病
⒋不能耐受其他治疗或其他治疗无效的严重真菌感染如尖端足分支霉和镰刀菌
主要用于治疗免疫缺陷患者中进行性的、可能威胁生命的感染。
卡泊芬净
⒈对伴有发热的中性粒 胞减少症患者 疑为真菌感染时的经 验性治疗
⒉念珠菌血症及一些念珠菌病
⒊食道念珠菌病
⒋二线治疗曲霉病（当病人不能耐受其他抗菌剂无效或其他抗菌剂无效时使用）
⒈侵袭性曲霉病
⒉对氟康唑耐药的念珠菌引起的严重（包括克柔念珠菌）
⒊由足放线菌属和镰刀菌属引起的严重感染
对其他治疗无效或不能耐受的侵袭性曲霉病
两性霉素
⒈主要应用于各种深部真菌感染，如系统性念珠菌病、系统性酵母菌感染、隐球菌病、曲霉菌病、毛霉菌病、芽生菌病、组织胞浆菌病、球孢子菌病和假性阿利什菌病等。
⒉对念珠菌引起的阴道炎和镰刀菌及曲霉菌引起的角膜炎等以局部用药治疗均有显著疗效
⒈癌症病人发生粒细胞缺乏症合并发热时；
⒉真菌感染确诊前经验性选用两性霉素B静脉滴注可明显降低病死率。
⒊抗生素治疗细菌感染的同时应用抗真菌药物，对预防真菌二重感染及控制临床表现不明显的真菌感染非常必要。
⒋抗细菌治疗无效的不明原因发热的粒细胞缺乏病人，应及时应用抗真菌药物。
夏天的丁香花
痰中查到白色念珠菌,我们给予大扶康0.2 BID 静点.结果以后再说.
昨天的服务器有问题,连续发了那么多,请斑竹处理一下,否则影响大家视线.
91yytlbm
病人出现呼吸困难；还应注意：
1肺水肿；
2继发AIDS。
夏天的丁香花
经过大扶康及头孢派酮舒巴坦抗炎治疗3天,病人仍呼吸困难,肺部听诊有罗音.此时病人蛛网膜下腔出血、肝损均恢复，病人已清醒，肾衰已好转，尿量每天800-1000毫升，因去透析需去血透中心，需停呼吸机，而抱球维持呼吸又很难使病人舒适，肾内科会诊给予暂停血透。请本市外院医生会诊,认为真菌感染,病人预后差。我们与家属都不愿放弃，每天做细菌学检查。随时根据病情调整治疗方案，请大家接着讨论.
勇敢的海盗
建议重新泰能加大扶康治疗，另外．需加用抗厌氧菌治疗．
huangge
简单说二点：
抗生素的选择以培养及药敏为准，全身的综合治疗很重要：
1、控制液体量，加强利尿，1000ML/24H应该太少了。多用胶体，维持渗透压，保持负平衡。
2、是否有大便，肠道是细菌库，可采用果导，大黄，灌肠等通便。
3、营养支持，一定要保证能量的供给；
4、生命体征的维持必要时可用血管活性药物。
不当之处，多指教。
夏天的丁香花
正如大家所言,病人是复合伤病人,同时因院外休克纠正过晚,患者出现肾衰,尿毒症,来我院时肌苷867umoi/l .即使当时尿量恢复致1000ml/24h,也不正常.我们给予大扶康\头孢哌酮抗感染治疗同时考虑病人有尿毒症性肺炎存在,(肺CT成弥漫片状阴影且呈现以肺门为主蝶翼样阴影尽管透析路途很困难,还是积极采取联合透析治疗.在联合抗感染治疗第三天,开始透析,当日病人呼吸困难明显好转.痰中又发现了:埃非氏不动杆菌\臭鼻克雷白杆菌\大肠埃希氏菌,及少量菌丝.抗菌素又调整为泰能及大扶康联合治疗.同时进行补充白蛋白\血浆(因尿中有蛋白丢失及饮食差等),患者症状逐渐好转,三天后明显好转,拍摄胸片,见下图,肺部阴影明显消散.给予撤离呼吸机.在撤机当日家属请北京专家会诊.来院后同意我们的诊断:尿毒症性肺炎,肺部混合感染.同意我院治疗方案而且说能把这样病人从死亡线上拉回来不容易,目前患者已撤机近10天,可下床走动,恢复较好。
