患者,男性,28岁,头痛、恶心20余日,视力模糊 3日,发热、寒战伴意识不清

2012-02-27 16:00 来源:丁香园 作者:zwqql
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zwqql


病例讨论 ,追踪报道,已确诊。资料齐全,很有意义,欢迎大家讨论,请主任置顶!
男性,28岁,既往体键,在室内浴场工作,有支气管哮喘病史多年,未坚持用药。
主诉:头痛、恶心20余日,视力模糊 3日,发热、寒战伴意识不清2日于2004-10-27入院。伴干咳,咳少量血丝。腹泻,呈水样,一天量约2000ml,无明显腹痛,无里急后重。
查体:体温39.7℃,心率108 bpm,谵妄,瞳孔等大,光反应正常,颈有抵抗。两肺呼吸音粗,可及少量干罗音。腹平,软,无压痛,肠鸣音亢进。
辅助检查:
血常规: WBC 16.7×109/L, N 70.8%
血生化:电解质正常,淀粉酶正常。
胸片:两肺纹理增粗。
影像学:10-27头颅CT:近颅底脑沟、脑回结构模糊,脑干肿胀
腰穿:10-26,乳白,微浊,潘氏试验(++++),RBC 7500×106/L, WBC 2100×106/L,多核90%,单核10%,蛋白2287.6 mg/L,糖 0.8 mg/L,Cl- 120 mmol/L

入院次日,体温37.6 ℃ ,昏迷加深,GCS评分8分,瞳孔右0.5cm,左0.2cm,且重度哮喘发作,转入ICU。
请大家讨论:
1.目前的主要诊断是什么?思路如何?
2.还需要进一步做哪些检查?
3.现在昏迷的原因是什么?
4.请制定进一步的治疗方案。
5.有什么不明,可回贴指出,我会尽快解答。

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病史不复述。
1,患者28岁男性,因头痛、恶心20余日,视力模糊 3日,发热、寒战伴意识不清2日入院结合查体及化验,目前诊断考虑:化脓性脑膜脑炎,支气管哮喘(重度发作),肺部感染。其出现腹泻可能是全身炎症的一部分。胃肠道是首当其冲的。
2,目前要紧的是做CSF培养及血培养。并请提供患者的相关检查如肝功能,肾功能,电解质,大便RT,大便培养等。另外生命征监测情况,血压,瞳孔,体温等。
3,目前昏迷的原因考虑脑水肿引起。引起脑水肿的原因很多。
4,治疗上主要是强有力的抗感染(降阶梯原则),选用有效透过血脑屏障的(一般这时候屏障已经破坏)三代头孢,可以连用其他如氨基糖甙类的。
氟喹诺同类一般不用,其可以诱发癫痫。另外支持治疗也是要紧的,维持循环系统稳定,内环境稳定,呼吸系统可以上呼吸机维持,胃肠内营养很重要,注意保护胃黏膜,防止肠道菌群失调加重病情等等吧,重病人一般是综合治疗。
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定位诊断:有脑膜刺激症状及脑膜刺激征,脑膜炎明确。
定性诊断:化脓性脑膜炎,依据:发热,WBC升高,脑脊液细胞数高,以中性粒细胞为主,Glu明显降低。
病原学诊断:
一、细菌性脑膜炎
1. 流脑 起病较缓,无瘀斑、瘀点,有MOD表现而无休克依据(BP?),csf RBC 7500×106/L( 是否有损伤?)可能性似乎小些。
2.肺炎链球菌 有肺部疾患,可疑使用激素可能,不排除败血症。
3.流感嗜血杆菌 小儿多见。
4. 金葡菌 无原发灶及肺部迁徙灶,可能小。
5 .产单核细胞里斯特菌 多以淋巴细胞升高为主,早期以中性粒细胞为主。
6. 出血性大肠杆菌 没见过。
二、 真菌
多数细胞数不很高,颅内高压为主,不像。
三、结核性脑膜炎
病程较长,有颅神经损害表现,应当考虑,但脑脊液不支持。
总之,化脑明确,病原学需要脑脊液涂片(革兰染色、墨汁染色)和培养及血培养明确,结合其他中毒症状,应当考虑败血症可能。
治疗:首选头孢三代(头孢噻我或头孢曲松)抗感染,其他为对症支持治疗。
病史资料没有BP、血气、大便常规及培养。

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1.诊断:
(1).化脓性脑膜炎,依据:发热,WBC升高,脑脊液细胞数高,以中性粒细胞为主,Glu明显降低。
(2).腹泻原因待查,依据:水样便,一天量约2000ml,无明显腹痛,无里急后重;腹平,软,无压痛,肠鸣音亢进;WBC升高
2.CSF培养,血培养,大便常规及培养,积极寻找病原体
3.昏迷原因考虑与脑疝有关(瞳孔由等大变为不等大)
4.治疗:加强监护,抗感染(同意降阶梯治疗原则)
5.病史未提供脑脊液压力,大便常规,血压等指标,望尽快提供

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编辑: 李林栋

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