患者，男，27岁，发热，黄疸，肝脾大，肾损害

liangxin91

男，27岁，因发热乏力10天入院。8月26日无诱因发热，伴肌肉痛但无关节痛，无畏寒及大汗，最高体温不详，病后第二天在云南某诊所就诊，怀疑疟疾，实验治疗3天。仍每天发热，多在晚上出现，用药（具体不详）后体温下降到正常。7天前出现呕血黑便数次，曾咳出少量血丝痰。4天前有“黑尿”，4天前外院胸片提示肺部感染，抗感染治疗（用药不详）效果不佳，病情日益加重而转院。病后尿量1500-2000ml。入院后未小便。病后体重下降4KG。
1年前到缅甸打工（伐木工人），一直在林区作业。出国前体检无异常。无吸毒，无疫水接触史，性乱史不详。周围有无类似病人未问出。
查体：中度黄疸，无皮疹/出血点及溃疡，胸前见人为皮下出血斑，两前臂多处可疑陈旧的皮下出血斑（病人肤色较黑）。左掖下扪及一可疑淋巴结如花生米大（几个主任有的说摸到，有的说没有）其余淋巴结不大。两肺可闻罗音，肝肋下1.0CM，软有触痛。脾肋下1.5CM，软，无腹水，腓肠肌无压痛。
入院急查血WBC14000，N0.723，PLT/RBC正常，Hb83，网织红计数正常。肾功明显异常，尿素37.2，肌酐705。 血气PH7.419，PO2为21.2其他血气指标正常。曾怀疑抽中静脉血，但是由老护士重抽2次结果接近。
因为患者一般情况较差，院外资料未带来，陪人不了解病情，因此目前所得临床资料就这么多了
感觉目前诊断困难，特请各位大侠讨论，提供点线索。有新的临床资料我会及时补充。

panchenwei106

该患者 病史特点：
1.患者男性 无吸毒，无疫水接触史，性乱不详
2. 发热乏力10天 并且4天前出现呕血黑便，2天前有“黑尿”，尿量1500-2000ml
3.查体：中度黄疸，无皮疹/出血点及溃疡，淋巴结不大。两肺可闻罗音，肝肋下2.0CM，软。脾肋下1.5CM，软，无腹水，腓肠肌无压痛。
4.血WBC12000，PLT/RBC正常，Hb108，网织红计数正常。肾功明显异常，已达尿毒症标准。 血气PH7.419，PaO2为21.2

诊断与鉴别诊断
这是一个急性起病 并且 伴随 多器官系统的损害的 病例，虽然患者无疫水接触史，但首先考虑 感染性疾病。
1. 病毒性感染， 由于患者白细胞较高，可以考虑的病毒也就比较少了。
首推汉坦病毒导致的 流行性出血热，它可导致各个脏器损害，出现以上的症状，尤其是并发症 ARDS以及心源性 肺水肿，根据该患者的PaO2如此之低，首先考虑。
乙脑病毒 主要引起脑实质的损害，主要有意识障碍等神经系统表现。虽有轻型的类型，但其他脏器损害较少，重型的乙脑可致呼衰，但发病更为急骤，并有深度昏迷， 暂不考虑。
EB病毒感染 虽然白细胞可以增高，，但分类时 单核细胞比例明显增高，还有异常淋巴细胞。
登革热： 通常血尿 消化道出血 ，可并发急性血管内溶血，血红蛋白尿，还可并发肝脏肾脏损害等，但白细胞通常下降，肺部累及较少，故不是很支持

2.细菌性败血症 可由于细菌栓子播散部位的迁徙性损害，引起多器官系统的损害，多见于化脓球菌 ，厌氧菌等。需血培养明确

3.疟疾 由于该疾病 尤其是恶性疟 原虫造成的 微血管堵塞以及溶血，可造成肾肝肺肠等 多脏器的损害，虽 经过实验治疗 ，但还是不能完全排除。

目前处理：
血涂片或骨髓涂片，进一步排查疟原虫
普通血培养和厌氧菌血培养
汉坦病毒 IgM 抗体测定
血常规 （白细胞具体分类）

治疗上支持对症

liangxin91

不是自己的病人，加上昨晚太晚了所以一些资料有误或不全。已经更新。
昨晚肾内急会诊，认为病人无心衰等表现，可先不行血透。经利尿处理后从昨晚8PM到今早7AM尿量1200ml。
今早主任查房主要考虑以下几个病：
1：钩体病 可以解释发热、黄疸、出血、肾损，但是问不出疫水接触史，云南、缅甸林区是否流行此病？不得而知。
2：流行性出血热：
3：疟疾：来自流行病区，首先需排除，尤其是恶性疟疾，早期发热不典型。但是肾损不好解释。抗疟疾药物引起的溶血可否导致如此严重的肾损害？
4：败血症：短期内的败血症引起明显的多器官损害较少见。
5：AIDS
已经抽血行相关检查，结果出来后我会及时补充。

limbourg

病史特点不再重复，谈谈自己的看法：
一、诊断
1.首先考虑病毒感染：应高度可疑汉坦病毒感染，即流行性出血热，患者有发热、多器官损害，白细胞增高，出血均支持；其次，要注意HIV感染的问题，必须进行筛查。
2.钩体病存在一定可能性：本病除我国北方少数地区外均有流行，尤其以西南和南方多见。本患者有发热、肌肉疼痛、头痛、肝脾肿大、肝肾功能损害等均支持。
3.细菌性败血症的证据不足。
4.疟疾应该可能性较小。临床症状不典型。
二、诊治计划
1.查HIV抗体，查出血热抗体IgG，进行钩体病血清学检查，至少三次血培养。外斐氏、肥达氏反应。
2..治疗：应加用抗生素如青霉素或美满霉素，但要注意对肾功能的损害，注意肾功能的保护。调节水、电解质及酸碱平衡。控制出血。加强支持治疗。

chenzhang1966

同意以上楼主分析。
考虑感染性疾病引起多器官系统的损害，重点排除钩体病和流行性出血热。
还须进一步排除登革出血热、黄热病、莱姆病。
1、登革出血热：登革出血热（dengue henorrhagic fever,DHF）是由登革病毒引起，经蚊传播的急性传染病。以发热、皮疹、肌肉、骨关节剧烈酸痛、淋巴结肿大、白细胞减少、出血、休克等为主要特征，病死率高。去年东南亚地区，我国台湾及东南沿海地区局部流行。登革热患者白细胞多减少，登革出血热患者的白细胞总数正常或增多，严重病例及有继发感染（本例有肺部感染）白细胞总数可增多。
2、黄热病：黄热病（yellow fever)是黄热病病毒引起的急性传染病，经伊蚊传播，主要流行于非洲和中、南美洲。临床特征有发热、剧烈头痛、黄疸、出血和蛋白尿等。
黄热病毒感染后，5%～20%出现临床疾病，其余为隐性感染。潜伏期为3～7日，轻症可仅表现为发热、头痛、轻度蛋白尿等，而不伴有黄疸和出血，持续数日后即恢复。重症一般可分为感染期、中毒期和恢复期3期。
（一）感染期　起病急骤，伴有寒战，继以迅速上升的高热、剧烈头痛、全身疼痛、显著乏力、恶心、呕吐、便秘等。呕吐物初为胃内容，继呈胆汁样。患者烦躁焦虑、颜面绯红、结膜充血、舌红绛、肤干燥。心脉率初与发热平行增速，以后渐转为相对缓脉。本期持续约3天，期末有轻度黄疸、蛋白尿等。
（二）中毒期　一般开始于病程第4天，部分病例可有短暂（数小天至1天）的症状缓解期，体温稍降复升而呈鞍型。本期仍有高热及心率减慢，黄疸加深，黄热病因此得名。患者神志淡漠、面色灰白、呕吐频繁。蛋白尿更为显著，伴少尿。本期的突出症状为各处出血现象如牙龈出血、鼻衄、皮肤瘀点和瘀斑，胃肠道、尿路和子宫出血等。呕吐物为黑色变性血液。心脏常扩大，心音变弱，血压偏低。严重患者可出现谵妄、昏迷、顽固呃逆、尿闭等，并伴有大量黑色呕吐物。本期持续3～4天，死亡大多发生于本期内。
（三）恢复期　体温于病程7～8天下降至正常，症状和蛋白尿逐渐消失，但乏力可持续1～2周甚至数月。在本期内仍需密切注意心脏情况。一般无后遗症。
3、莱姆病：莱姆病是一种地区性、全身性、慢性为症性蜱媒螺旋体病。早期以皮肤慢性游走性红斑为特点，发热、乏力、肌痛、恶心、呕吐、结膜炎、虹膜炎、淋巴结及肝脾大。以后出现神经、心脏或关节病变，通常在夏季和早秋发病。患者林区作业，皮肤可疑游走性红斑。但无明显神经、心脏或关节病，以黄疸、出血、肾损突出，不支持。