一般情况：患者，男，47岁，农民，xxxx县人。
主 诉：突发胸闷气促12小时、神志模糊5小时余
现病史：家 属代诉患者12小时前无明显诱因出现胸闷、胸痛，呈持续性疼痛，未有恶心呕吐，在家热敷后感觉缓解，7小时前患者又感胸痛，家人送至xx县医院治疗，心电 图未见明显异常，患者在就诊期间出现恶心呕吐，呕吐为胃内容物，未有发热。5小时余前患者出现神志模糊，经治疗（具体措施不详）后效果不佳，家人急送至我 院，急诊CT示：重度右肺感染。以“胸痛待查”收住院。患者病程中，饮食精神差，大便未解，小便正常。
查体：体 温36.0℃ 脉搏135次/min 呼吸16次/min 血压 88/52mmHg 指脉氧75% ，一般情况差 ，神志模糊较烦躁，急性痛苦病容，查体不合作。全身皮肤及黏膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，四肢末梢湿冷。头颅五官端正，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等 圆，对光反射存在。鼻腔及外耳道未见异常分泌物，口唇紫绀，咽不红，颈软，气管居中，甲状腺不大。双侧胸廓对称，双肺呼吸音粗糙，右下肺可闻及明显湿性啰 音，心率 135次/分，心律不齐，二尖瓣及主动脉瓣听诊区均可闻及3/6级收缩期杂音，未向腋下传导，腹软，未有压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区叩击痛阴性， 肛门及外生殖器未见明显异常，脊柱四肢未见畸形，双下肢不肿，神经系统角膜反射存在，双侧巴彬斯基征阴性。
辅助检查：急诊CT示：右肺高密度影。
lilidaibaoli：
请大家讨论：
1、目前诊断 2、鉴别诊断 3、进一步检查
hbj335：
诊断：1，心源性休克 2，急性肺梗塞 3，风心病？依据：急性起病，主要症状：胸痛，呼吸困难，神志模糊；休克指数大于1.5，查体支持休克；心电图正常，结合胸部CT结果。胸痛鉴别：1，急 性心肌梗塞 2，主动脉夹层。休克鉴别：感染性休克；进一步检查：血常规，凝血四项，乳酸，D-二聚体，心肌酶，肌钙蛋白，动脉血气分析，胸部增强CT，心脏彩超。有 一个疑问：主诉有气促，入院明显处于机体缺氧状态，入院查体呼吸居然只有16次？我没见过这种病号。
bwtsjl789：
首 先考虑主动脉夹层（A型）（可能破入右侧胸腔）1. 起病突然，有胸痛、胸闷。夹层破裂可出现疼痛，老年人可表现疼痛不明显，早期心电图也可以无异常。2. 并快速进入休克状态，低血压、低氧血症。心脏可闻及收缩期？杂音。夹层动脉瘤影响冠状动脉窦，可压迫冠脉，影响冠脉学运，造成心肌缺血。心肌酶，肌钙蛋白 等可有相应改变。A型动脉瘤可致主动脉瓣关闭不全，从而产生舒张期杂音，即彩超示：大量返流大量反流时也可在二尖瓣听诊区闻及反流传导杂音。另外，当心率 较快时，听诊可不好判断杂音时相。3. CT示：右肺高密度影。巨大升主动脉瘤CR影可与右心房，脊柱等重叠，甚至超过右肺突入右肺！建议行加强CT扫描，进一步明确诊断，另外胸部CT纵隔窗应 该能简单鉴别。建议楼主将CT上传！其次考虑重症肺炎，感染性休克。1.表现为发热，呼吸困难，胸痛，呼吸衰竭，证据：白细胞增高，中性高。可疑：急性应 激，白细胞也可较高。2. 感染性休克表现为血压低，意识障碍，并有多个系统继发性的功能不全。证据：呼酸合并代酸，可疑： 主动脉夹层失血 后可能导致D-D增高，可能引起代酸。
lilidaibaoli：
常规：ABO 血型 A; RH(D)血型 阳性; WBC.白细胞 33.110^9/L; NE#.中性粒细胞绝对值 28.910^9/L; LY#.淋巴细胞绝对值 1.310^9/L; MO#.单核细胞 2.810^9/L; EO#.嗜酸性粒细胞 010^9/L; BA#.嗜碱性粒细胞 0.110^9/L; NE%.中性粒细胞百分比 87.3%; LY%.淋巴细胞百分比 3.9%; MO%.单核细胞百分比 8.5%; EO%.嗜酸性粒细胞百分比 0.1%; BA%.嗜碱性粒细胞百分比 0.2%; RBC.红细胞 5.5210^12/L; HGB.血红蛋白 156g/L; HCT.红细胞比积 0.49L/L; MCV.平均红细胞体积 89.5fL; MCH.平均红细胞血红蛋白含量 28.3pg; MCHC.平均红细胞血红蛋白浓度 316g/L; RDW.红细胞体积分布宽度 13.1%; PLT.血小板 21310^9/L; MPV.平均血小板体积 6.7fL; PDW.血小板分部宽度 17.4%; PCT.血小板体积 0.142%; D-二聚体 4942ng/ml; 凝血酶原时间 12.1Sec; 国际标准化比值 1.11; 活动部分凝血活酶时间 45.7秒; 纤维蛋白原 2.03g/L; 凝血酶时间 15.8秒; pH值 7.29 ; 二氧化碳分压 46mmHg; 氧分压 86mmHg; 乳酸 2.7mmol/L; 实际碳酸氢盐 22.1 ; 标准碳酸氢盐 21.2 ; 细胞外液剩余碱 -4.5mmol/L; 全血剩余碱 -4.7mmol/L; 肌酸激酶同工酶 19.52; 肌钙蛋白I 4.097; 肌红蛋白 776.56; 脑钠素 55.95; 总蛋白 79.7g/L; 白蛋白 45.4g/L; 球蛋白 34.3g/L; 白球比 1.3; 总胆红素 17umol/L; 直接胆红素 3umol/L; 间接胆红素 14umol/L; 谷丙转氨酶 15U/L; 谷草转氨酶 30U/L; 谷丙/谷草 0.5; 碱性磷酸酶 75U/L; γ谷氨酰转肽酶 16.1U/L; 总胆汁酸 1.1umol/L; 尿素 8.01mmol/L; 肌酐 101umol/L; 胱抑素C 1.2mg/L; 葡萄糖 10.26mmol/L; 钾 3.98mmol/L; 钠 139mmol/L; 氯 101.5mmol/L; 钙 2.25mmol/L; 镁 0.77mmol/L; 磷 1.3mmol/L; 阴离子间隙 15.2mmol/L; 总胆固醇 6.61mmol/L; 甘油三酯 0.84mmol/L; 高密度脂蛋白胆固醇 1.92mmol/L; 低密度值蛋白胆固醇 4.31mmol/L; 醛缩酶 8.08U/L; 乳酸脱氢酶 318U/L; 乳酸脱氢酶 318U/L; 肌酸激酶 197.9U/L;急诊时做的CT平扫提示：右下肺高密度影。因生命体征不平稳，当晚未能做胸部增强CT；‘心脏彩超示：主动脉瓣叶脱垂 主动脉瓣大量返流。
虎哥：
应 一个站友邀请来看这个病例。说实话，前前后后仔细看完之后个人感觉这个帖子感觉很无语，病例的细节体现的并不够专业，也没有提供相应的治疗经过和病情变 化，这让这个帖子的价值打了个折扣。作为一名心外科医师，我在这里只是写一下我个人在看这个帖子过程中的诊断分析思路，就事论事，有不同意见的站友欢迎讨 论分析。
个人初步考虑诊断：1、重度主动脉瓣狭窄合并急性心肌梗塞和脑缺血；2、主动脉夹层；3、急性冠状动脉窦瘤破裂；4、急性大面积心肌梗塞。理由：1、急性 病程，持续胸痛或间歇性胸痛；（急性窦瘤破裂可有胸痛后迅速出现左心衰，但极少是持续痛，除非累及冠脉）。2、病情进展迅速，就诊时心率、血压、神智、末 梢微循环等表现都提示已经出现心源性休克，或者说急性左心衰。3、主动脉瓣区是收缩期的杂音的话，首先支持重度AS，可以引起急性心梗、脑缺血等表现，同 时左室极度肥大并扩张，可能合并二尖瓣返流也可解释二尖瓣区的收缩期杂音。主动脉瓣区杂音如果是舒张期的则支持夹层累及主动脉瓣出现返流，；夹层引起二尖 瓣区杂音的解释有二，一个是主瓣返流导致的左室急速扩张，从而MI，二是夹层累及左冠开口导致左室大面积心梗引起MI。窦瘤破裂根据破裂位置的不同杂音可 以是连续性的，也可以是收缩期的或舒张期的；急性窦瘤破裂也可导致左室迅速扩大而出现相对的MI。反过来，单纯左室大面积心梗可以出现二尖瓣返流杂音，但 无法解释主动脉瓣区杂音。4、患者出现“紫绀”如何解释：外周氧饱和度低可能是末梢循环衰竭的表现，此外查体呼吸频率是16次/分（未描述呼吸形态），如 果准确的话，应该考虑患者不能排除中枢性的呼吸抑制。鉴于患者是40岁左右的农民，肺栓塞的可能性很小，而且查体并无血栓基础疾病和右心功能不全的表现。 此外，肺部听诊可排除张力性气胸。5、下一步诊断检查：四肢血压测量、血液学检查（动脉血气分析、心肌酶谱、cTNI）、尽快行心电图和心脏超声、联系胸 片/头颅CT/胸部CT。
补充了辅助检查资料。考虑：1、主动脉夹层（基本确定）；2、肺部感染？理由：1、血常规WBC达3万以上，无法用应激状态解释，考虑可能合并感染，感染 部位待查。感染性心内膜炎虽然可以同时累及主动脉瓣和二尖瓣引起瓣膜返流，突发穿孔时也可以有急性病程，但之前都会有较长时间而且比较明确的发热等感染表 现。2、血常规Hb和Hct并不低，基本排除大出血或夹层破裂；由于没有给出治疗方案，需要注意是否存在医源性脱水导致血液浓缩。3、D二聚体高达 4942，cTNI 4.097，结合病程时间来看，心肌缺血明确但单纯急性心肌梗塞可能性较小。4、动脉血气分析排除“紫绀“，CO2偏高可能与中枢性呼吸抑制有关（不知是 否气管插管或CPAP）。5、动脉血乳酸2.7mM，略高于正常上限，说明目前尚没有严重的脏器缺血性损伤，但是由于乳酸水平的滞后性，需要动态测量方能 预计病情进展情况。6、心脏超声提示：主动脉瓣瓣叶脱垂、严重返流，虽然未给出左室大小和射血分数、室壁运动分析、是否有心内分流和二尖瓣返流等数据，但 符合主动脉夹层表现（楼主第1贴的心脏查体被证明是错误的）。7、下一步诊断检查：上、下肢动脉有创测压，动态监测动脉血气和乳酸，心电图，尽快做头颅 CT和胸部CT，注意监测神经系统和心脏杂音变化。
本想写到这里就结束了，因为以下楼主已经贴出了CT片子，虽然只是个平扫，但诊断已经明确了，但是由于没有描述治疗详细经过（不知道所谓的“抗休克”治疗 是些啥），也无从了解患者的结局。可回头看前2贴的内容，还是忍不住要唠叨一下提醒楼主注意，这个病例单纯就诊断上有许多细节和基础问题上是存在问题的， 如果能够再认真细致一些的话，处理上是可能会更有的放矢一些。
