多部位动脉硬化病变的腔内介入治疗

2012-03-30 10:26 来源:医学论坛网 作者:上海交通大学附属第一人民医院 周国伟
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患者,何某,男, 66岁。

主诉:反复胸闷九年,再发2月;腰腿痛8年。

于2010年11月入住我院心内科。危险因素为吸烟30年,否认高血压病和糖尿病。既往曾于1989年因椎间盘突出手术治疗。分别于2004年和2008年行经皮冠状动脉介入治疗(PCI),2008年行冠状动脉旁路移植术(CABG)术,2009年第三次PCI ,上述四次血运重建均在外院进行。

本院体检:左侧BP132/86mmHg,右侧桡动脉搏动细弱难以扪及;右侧BP 难以测量。HR 72bpm,心肺听诊正常;右侧股动脉搏动正常,左侧股动脉搏动无法扪及;入院后使用阿司匹林0.1 QD、氯吡格雷75mg QD、福辛普利10mg QD、美托洛尔25mg Bid和阿托伐他汀钙20mg QN治疗。

此次入院查体左侧股动脉搏动无法扪及;追问病史患者腰腿痛8年;一直诊断为腰椎盘突出症术后,其实为典型的间歇性跛行症状,每次步行大约50米有左侧下肢疼痛,休息数分钟即可缓解,推测左侧下肢动脉存在严重狭窄或闭塞。另外右侧桡动脉搏动无法扪及,追问病史患者右手在劳累后出现乏力,发麻酸胀,另有发作性头晕、视物模糊和眩晕等椎基底动脉供血不足症状,临床考虑锁骨下动脉闭塞可能。因此进行下肢动脉和上肢动脉CTA,发现左侧髂总动脉、髂外动脉慢性闭塞,钙化较严重;右侧锁骨下动脉慢性闭塞。

回顾2009年外院冠脉造影为左前降支(LAD)开口70%狭窄,回旋支(LCX)支架内90%再狭窄。右冠状动脉(RCA)远端50%狭窄。三支桥血管(SVG→LCX,SVG→RCA,LIMA→LAD)均闭塞。当时医生给予左主干(LM)→LAD 置入一枚药物洗脱支架(DES),LCX 单纯行经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)。

2010 年11月穿刺右侧股动脉,行冠状动脉造影见LM、LAD 无再狭窄,LCX 支架内慢性闭塞病变(CTO)。RCA远端80%狭窄(较前次加重);右侧肾动脉90%狭窄,左侧肾动脉无明显狭窄,左侧髂总动脉和髂外动脉CTO,右侧锁骨下动脉CTO。采用6F JR 3.5 指引导管,先处理RCA冠状动脉进展性病变,置入一枚DES,右侧肾动脉植入6.0×18mm肾动脉支架。同样选择6F JR 3.5 指引导管,2.7F微导管支撑下送0.035”导丝和0.014”导丝(conquest Pro12)交替前行,最终conquest Pro12完全通过闭塞段,进入左侧股浅动脉,造影证实在真腔,预扩张后植入8.0×120mm自膨胀支架(Protégé),支架释放后进行补充扩张,贴壁良好。

患者于此次介入治疗后左侧股动脉搏动正常,间歇性跛行症状完全消失,步行后无肢体疼痛,生活质量明显改善。

2011年6月再次至本院进行血管造影复查和锁骨下动脉CTO介入治疗。术前查右侧上肢和颈动脉血管超声提示右侧椎动脉彩色血流反向,有锁骨下动脉流速减低,考虑锁骨下动脉窃血综合征。另外CTA提示左颈动脉分叉处59%狭窄,右侧颈动脉60%狭窄。

冠状动脉造影提示RCA支架边缘再狭窄,95%狭窄,肾动脉和髂动脉支架内无再狭窄,右侧锁骨下动脉仍为CTO病变。先处理RCA病变,预扩张后植入一枚DES,即刻效果满意。

处理锁骨下动脉CTO过程:7F JR3.5指引导管,1.8F Finecross微导管支撑下送Conquest Pro 12g进入假腔,调整导丝方向无法进入真腔。穿刺右侧桡动脉,送入5F JR3.5指引导管,1.8F Finecross微导管支撑下Conquest Pro 12g再次进入假腔,kissing wire失败。逆行导丝保留在假腔,3.0×15mm球囊6atm逆行扩张后前向导丝顺利进入病变远端真腔。前向预扩张后置入7.0×18mm 肾动脉支架,释放压12atm,即刻效果满意。术后随访至今9个月,患者右侧桡动脉正常,右手麻木酸胀感觉消失,头晕好转。

讨论:

这是一例典型的多部位动脉硬化症的患者。颈动脉、锁骨下动脉、冠状动脉、肾动脉和髂动脉均有严重狭窄。我们处理了除颈动脉以外的血管病变。患者多次就诊于多家医院心内科,心血管专科医生们均将髂动脉闭塞和锁骨下动脉闭塞漏诊。提示心脏科医生在关心冠心病的临床表现的同时,应当关注全身的症状,避免将外周动脉严重狭窄漏诊,延误治疗。

尽管文献报道15%~30%的冠心病患者中存在外周动脉病变,但由于心内科医生忽视了患者的临床表现,没有仔细的体格检查,不熟悉相关辅助检查,因此很多外周动脉病变的患者首诊于心内科时候会漏诊。即便在美国,研究表明,确诊为冠心病的患者中,大约15%合并外周动脉病变的患者被漏诊。

外周肢体动脉病变相对好发于下肢动脉,大约占95%,上肢动脉发病率较少。就锁骨下动脉而言,又好发于左侧锁骨下动脉。如果该患者不是因为右侧脉搏细弱,恐怕还要漏诊。锁骨下动脉发出椎动脉和腋动脉,因此同时供应大脑和上肢的血供,如果自椎动脉近端发生狭窄或闭塞,就会导致这两个区域血供竞争,从而发生窃血现象,导致某一区域发生缺血并发生临床症状。

椎动脉窃血会导致椎基底动脉系统供血不足,主要为后脑缺血表现,如发作性头晕、视物模糊、复视、共济失调和眩晕等。上肢缺血的主要表现有感觉异常、皮肤苍白无力、桡动脉搏动减弱、消失和肌肉疼痛等。既往曾行内乳动脉冠脉旁路术的患者,如发生同侧锁骨下动脉近端狭窄,可能会导致心绞痛发作。

患者出现椎基底动脉缺血和上肢缺血的症状,应该测量双上肢血压,如果差异超过20mmHg即提示头臂动脉病变可能。进一步行多普勒超声检查,可以发现头臂动脉的狭窄部位和狭窄程度,同时可以发现椎动脉的反向血流,提示椎动脉窃血。CTA和MRA也可以作为明确诊断的重要手段,同时为治疗方案的制定提供参考。DSA检查可以在检查局部病变、明确诊断的同时,进行颅内血供的详细评估,但由于其有创性,一般不作为常规诊断手段。

目前锁骨下动脉狭窄闭塞疾病的治疗方法主要有药物保守治疗、开放手术和腔内治疗术。三种方法中,药物治疗是基本治疗方法,主要为抗血小板药物治疗,如阿司匹林和波立维等,适用于所有患者。开放外科手术可以分为开胸手术和不开胸手术,术式有内膜切除和血管旁路术。开胸旁路手术创伤大,并发症发生率高达23%~25%,如脑卒中、乳靡胸、血胸和胸腔积液、膈神经损伤等,Horner综合症发生则更为常见,总体围手术期死亡率高达8%。不开胸旁路手术包括颈-锁骨下旁路和双侧锁骨下动脉旁路术,由于不需要开胸,创伤大大降低,并发症发生率在8%到15%之间。近年来,随着介入技术蓬勃发展,锁骨下动脉腔内治疗得到日益广泛的应用,同开刀手术相比,其创伤更小,并发症发生率更低,被证明是一种安全、有效的治疗模式。

对于锁骨下动脉狭窄性病变,绝大多数可以通过股动脉入路来完成。但该病例有较多难点,闭塞处是与颈动脉分叉处;慢性闭塞,钝性残端,残端很短,指引导管支撑力差。因此股动脉入路未成功。改用逆行技术,由于桡动脉和肱动脉搏动几乎消失,给逆行穿刺带来很大困难。目前冠心病介入以桡动脉路径为主,因此术者有丰富的桡动脉穿刺经验。如果血管外科医生处理类似情况,则需要切开或超声引导下穿刺肱动脉,可能增加发生并发症的机会。

在美国,多数外周动脉病变的介入治疗是由心内科医生完成的,但中国,则主要由血管外科医生处理。目前,国内对于冠心病的介入治疗有严格的准入制度,对于外周动脉病变的介入治疗尚没有相关的准入制度。期待更多的心脏科医生关注冠心病患者的外周血管病变,利用其娴熟而精细的介入技巧,使得患者的外周血管疾病得到及时的治疗。

编辑: 唐方

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