单纯疱疹病毒性脑炎

1.概述

单纯疱疹病毒性脑炎（Herpes Simplex VirusEncephalitis，HSE）是单纯疱疹病毒（HerpesSimplex Virus，HSV）引起的一种急性中枢神经系统病毒感染性病变。HSV最常侵犯大脑颞叶、额叶及边缘系统，导致脑组织出血性坏死及/或变态反应性脑损害，又称为急性坏死性脑炎或出血性脑炎。单纯疱疹病毒脑炎是世界范围最多见的致死性散发性脑炎。国外本病发病率为0.4～1/10万，占所有病毒性脑炎的20%～68%，国内尚无流行病学资料。

2.病因及发病机制

2.1 病原学

HSV是一种嗜神经性的双链DNA包膜病毒。根据其抗原性的不同单纯疱疹病毒被分为两型：HSV-1和HSV-2。成人HSE多由HSV-1感染所引起；HSV-2感染可造成生殖系疾病和新生儿脑炎。

2.2 感染途径

原发性或隐匿性HSV－1感染均可造成HSE，但以隐匿感染后再激活多见。即当隐匿感染后，病毒在三叉神经节潜伏下来，当机体的免疫功能下降，非特殊性刺激触发病毒使之活化，再活化的病毒沿三叉神经中枢支逆行向内到达邻近的脑基底部的脑膜，造成的脑炎也多局限于颞叶和额叶的眶部。仅25%病例是由原发感染所造成，病毒经嗅球和嗅束首先感染额叶眶部，而后再播散累及颞叶。

2.3 发病机制

HSV-1的病毒蛋白基因ICP34.5在HSE中的作用日益受到重视，研究发现病毒基因ICP34.5产物能使机体宿主抗病毒的内源性干扰素系统失效而发挥致病作用。此外，HSV-1诱导的神经细胞凋亡及其介导的氧化损伤也在发病中起重要作用。

3.病理

HSE的病理改变大致分为两期：第一期即发病初期，主要是不对称的额叶、颞叶脑实质的炎症反应、水肿。病变部位表面的脑回增宽，脑沟变窄，脑膜可见充血和渗出，甚至坏死软化，此期一般发生在一周以内。第二期为坏死出血期，主要表现为额叶和颞叶脑实质的出血、坏死。在镜下，可见脑膜和脑组织内的血管周围由大量的淋巴细胞及浆细胞浸润。病灶边缘的部分细胞核内嗜酸性CowdryA型包涵体是本病最具特征的病理学改变。此包涵体为疱疹病毒的颗粒和抗原。HSE急性期过后，可有神经胶质细胞增生和脑组织萎缩。

4.临床表现

4.1 发病无季节性，无明显性别和年龄的差异，约50％以上病例发生于20岁以上的成人。病毒感染潜伏期为2～21天，平均为6天。前驱期可有头痛、头晕、肌痛、恶心、呕吐，以及咽喉痛、全身不适等上呼吸道感染症状。

4.2 多急性起病，发病后体温可高达40℃～41℃，持续1周左右，之后出现神经系统症状。

4.3 神经系统主要表现有：约50％有头痛、恶心、脑膜刺激征；约75％出现精神症状，如缄默、呆滞、言语错乱、幻觉、烦躁、偏执或行为异常；约85％有局灶性神经损害症状，如偏瘫、失语、偏身感觉障碍、和共济失调等；约33％可出现部分性或全身性痫性发作；约32％出现颅神经功能障碍，如眼球协同功能障碍、外展神经麻痹等。

4.4 多数患者有意识障碍如意识模糊、嗜睡、谵妄及精神错乱、甚至昏迷等。重症患者可因广泛脑实质坏死和脑水肿引起颅内高压，甚至脑疝形成而死亡。

5.辅助检查

5.1 脑电图检查

其表现为在弥漫性异常的背景上出现一侧或两侧颞叶或额叶为主的局灶性θ波和/或δ波；或表现为高度弥漫的高幅θ和δ波，伴阵发性额发放，偶有同步节律或三相波的出现。

5.2 神经影像学检查

头颅CT发病1周内多正常，其后可见一侧或两侧颞叶至岛叶低密度影，有占位效应，伴有出血时可见有高密度影；增强CT扫描可见颞叶、岛叶表面线状强化。MRI检查可较早的显示病变部位，可作为HSE首选的检查方法。颅脑MRI检查显示颞叶、额叶眶面、岛叶及角回等处^T₁加权像轻度低信号、^T₂加权像高信号；出血时^T₁及^T₂均可见高低混合信号、并有脑水肿及占位效应。增强扫描后可有脑膜和脑回的强化。但也有部分患者颅脑MRI检查无异常表现。

5.3 脑脊液（CSF）检查

腰穿脑脊液检查是HSE重要的诊断方法，建议在头颅CT或MRI检查后再行腰穿。因影像学检查可发现严重的脑水肿及中线移位，此时应在应用脱水药后再行腰穿以避免腰穿诱发脑疝形成。

5.3.1 CSF常规

腰穿CSF初压正常或稍增高。CSF白细胞增多，一般在50～500×₁₀⁶/L（其范围多为0～1 000×₁₀⁶/L），早期以多形核细胞占优势，但可迅速转变为淋巴细胞居多数。因HSE有出现性坏死，CSF可有红细胞（50～1 000×₁₀⁶/L），标本颜色也可黄变。蛋白多增高，通常＜100 mg/dl。糖及氯化物正常。有约5％～15％病例早期CSF检查可完全正常。CSF变化在恢复期可持续数周。

5.3.2 CSF免疫学检查

对诊断颇有意义，包括：（1）ELISA法检测HSV抗原；（2）检测HSV特异性IgM、IgG抗体，病程中有2次或2次以上抗体滴度呈4倍以上增加有确诊意义，神经症状出现后30天内该抗体可持续存在。

5.3.3 病原学检查

聚合酶链反应（PCR）检测脑脊液HSV核酸具有诊断价值。

5.4 脑组织活检

HSE早期诊断的唯一可靠的方法就是通过脑活检分离出HSV。光镜下可见特征性出血性坏死病变。电镜下可见坏死区及邻近神经元及少突胶质细胞核内的多数Cowdry A型嗜酸性包涵体及细胞内病毒颗粒。应注意将脑活检结果与脑电图和影像学检查结果一并评价。

6.诊断与鉴别诊断

6.1 临床诊断标准

可参考以下几项：（1）临床征象符合脑炎表现；（2）脑电图异常，尤其额、颞叶有局灶性变化；（3）头颅CT 或MRI扫描可显示额、颞叶异常病灶；（4）脑脊液中查不到细菌、真菌，常规及生化检查符合病毒性感染特点。如有大量红细胞则支持本病（需注意排除穿刺损伤）；（5）双份血清、脑脊液标本特异性抗体（lgG） 检测，恢复期标本HSV-1 抗体有4 倍或4 倍以上升高或降低者，以及脑脊液标本中HSV-1 的lgM 抗体阳性者；（6）脑组织活检标本发现病毒或细胞内、核内包涵体。

6.2 鉴别诊断

6.2.1 流行性乙型脑炎

简称乙脑，是由乙型脑炎病毒引起的以脑实质炎症为主要病变的急性传染病。由蚊虫传播，主要发生在夏秋季，多限于10岁以下儿童，流行于亚洲东部的热带、亚热带、温带国家。临床上以高热、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征为特征。重症者伴呼吸衰竭，病死率高。血清和脑脊液中可检出乙脑抗体阳性。目前尚无特效抗病毒药，主要为对症支持治疗。

6.2.2 其他病毒性脑炎

如带状疱疹病毒性脑炎、肠道病毒性脑炎、巨细胞病毒性脑炎等，也可有发热、意识障碍、癫痫发作、局灶性脑损害的症状与体征。其确诊有赖于病原学检查。

6.2.3 急性播散性脑脊髓炎

多在感染或接种疫苗后急性起病，可表现为脑实质、脑膜、脑干、小脑和脊髓等部的症状和体征，重症病人也有意识障碍和精神症状，头颅CT或（和）MRI正常或散在脑白质脱髓鞘病变。

6.2.4 脑梗死

一侧大脑中动脉或前动脉闭塞可产生颞、额、顶交界区的病变，临床表现为对侧肢体瘫痪、癫痫、头痛，影像学上可见该区域的软化。其与HSE的鉴别在于：脑梗死没有全身中毒的症状及脑脊液的炎性改变，且发病短期内达到高峰。

6.2.5 恶性胶质瘤

额或颞叶的恶性胶质瘤可出现局部坏死和出血性改变。应该注意于单纯疱疹病毒脑炎相鉴别。重点在于脑恶性胶质瘤患者发病相对缓慢，没有发热，脑脊液检查没有明显的炎症改变表现，影像学检查提示局部占位效应非常明显。

7.治疗与预后

早期诊断及早期治疗是降低病死率的关键，临床主要采取对症和支持治疗，以及抗病毒药物治疗等。

7.1 对症及支持疗法

对高热病人行物理降温，抽搐、精神错乱、躁动不安及颅内压增高等，可分别给予抗惊厥、镇静、安定及脱水降颅压等对症处理。重症及昏迷患者，应加强护理，注意口腔卫生，保持呼吸道通畅，防治褥疮、肺炎及泌尿系感染等并发症，注意维持营养及水、电解质平衡。

7.2 抗病毒治疗

7.2.1 无环鸟苷（阿昔洛韦）

具有强力的抗HSV作用，血脑屏障透过率约为50%，对正在复制的病毒有抑制其DNA作用，是目前治疗HSE有效的首选药物。常用剂量是10 mg·kg-1·d-1，分3次静脉滴注，连续用14天；对有免疫抑制的患者应连续用21天以防其复发。阿昔洛韦应用后HSE复发可能不是由于病毒再激活、复制所引起，其具体机制尚不清楚。此外，对于阿昔洛韦静脉用药后是否继以阿昔洛韦口服还有不同的观点。阿昔洛韦副作用有谵妄、震颤、皮疹、血尿及血清转氨酶暂时升高等，出现肾功能损害者须减量。

7.2.2 刚昔洛韦

抗HSV疗效是阿昔洛韦的数倍，有更广谱更强的抗疱疹病毒作用，对阿昔洛韦耐药和发生DNA聚合酶变异的HSV突变株仍敏感。用量是5～10 mg·_kg^-1·_d^-1），疗程10～14天，静脉滴注。主要副作用是肾功能损害和骨髓抑制，为剂量相关性，停药后可恢复。

7.2.3 阿糖腺苷

易通过血脑屏障，主要抑制DNA聚合酶进而抑制病毒复制。用量15 mg·_kg^-1·_d^-1，疗程为10天，静脉滴注。副作用有上消化道出血、胃肠道反应及皮疹。

7.3 免疫治疗

7.3.1 糖皮质激素

在本病治疗中的应用尚有争议。激素具有非特异性抗炎作用，能降低毛细血管的通透性，保护血脑屏障，解毒和消除脑水肿；还能稳定溶酶体系统，防止颅内病毒抗原与抗体反应时释放的有害物质。但也有人认为此类药物能破坏或减少淋巴细胞，对抗B细胞和T细胞的功能，抑制干扰素和抗体的形成，可能增加病毒复制，导致感染扩散。用法：地塞米松10～15 mg/次，每日一次，静脉滴注，连用10～14天，减量停药。

7.3.2 干扰素及其诱生剂

干扰素是细胞经病毒感染后产生的一组高活性糖蛋白，具有广谱抗病毒活性，其治疗HSE的疗效尚有待于进一步证实。

8.预后

在二十世纪七十年代本病的死亡率极高，达50％～80％。目前虽然应用抗HSV药物无环鸟苷等，死亡率仍为20％～28％。残存患者常遗留严重的神经系统的功能缺陷，只有60%的残存者其生活质量能恢复到病前的水平。