当心血管疾病遇上COPD

死于慢性阻塞性肺疾病（COPD）的患者，常常合并多种疾病，尤其是心脏疾病。芬兰一项研究提示，在所有COPD患者中，有30%死于单纯COPD，37.3%死于心血管事件。心血管疾病（CVD）是COPD的主要合并症，其中缺血性心脏病、心力衰竭（心衰）、心房颤动（房颤）和高血压为最常见的4种类型。

对于CVD 合并COPD的患者，使用β受体阻滞剂的临床益处明显超过治疗带来的潜在风险，即使重症COPD患者亦如此，因此，β受体阻滞剂在该类患者中具有应用指征。但在不稳定心绞痛时，大剂量β2受体激动剂会使心脏状况恶化。尽管如此，目前在COPD合并冠心病或高血压的患者中，多数医师对应用β受体阻滞剂仍持谨慎态度。

β受体阻滞剂安全性可，但应用不足

目前多数指南建议，对一些COPD和其他相关疾病患者，在发生急性冠心病事件后可应用β受体阻滞剂，但临床医生仍较少应用该类药物。据调查，医师拒绝对急性冠脉综合征（ACS）患者应用β受体阻滞剂的首位原因就是合并COPD。我国亦有研究报告，在 491例慢性心衰患者中，合并COPD者为61例（12.4%），其中应用β受体阻滞剂者仅9例（14.8%）。国外有学者估算，与其他心衰患者相比，在合并COPD的心衰患者中β受体阻滞剂的应用减少了50%以上。

对多数适宜应用β受体阻滞剂的COPD患者，其药物耐受性良好。一项纳入20项心脏选择性β受体阻滞剂治疗COPD随机对照试验的荟萃分析报告，与安慰剂比较，β受体阻滞剂单药治疗或较长期应用对第1秒用力呼气量（FEV1）和呼吸系统症状无显著影响，FEV1对β2受体激动剂治疗也无不良反应，该结果在严重COPD、可逆阻塞性COPD等亚组分析时类似。由于该荟萃分析中较多研究未详述随机分组方法，部分试验仅为单盲，故有一定的出版偏倚。且多数试验样本量小，80%为男性。但敏感分析结果提示，这些试验的一致性较好，提示其结果具同质特征。

COPD合并CVD，仍可合理选择β受体阻滞剂

COPD合并冠心病

一项大样本非随机回顾性研究分析老年COPD及哮喘患者在发生急性冠心病事件后使用β受体阻滞剂的有效性。该研究将轻、中、重度COPD或哮喘患者与非COPD及哮喘患者进行比较，结果显示，在轻度COPD或哮喘患者中，β受体阻滞剂可显著降低死亡率。

亦有研究显示，对于心肌梗死后的COPD患者，应用β受体阻滞剂可降低1年死亡率，使之接近未合并COPD或哮喘的患者的水平，且不伴肺功能恶化，但该益处在重度COPD及哮喘患者中并不明显。

COPD合并高血压

在COPD患者中，高血压是最常见合并症，对疾病进展产生很大影响。

对该类患者的高血压应依据高血压指南进行常规治疗，并无证据表明合并COPD时高血压治疗需要调整。

在目前高血压指南中，选择性β受体阻滞剂地位有所降低。但如果合并COPD者确实需应用这类药物，则应将选择性β1受体阻滞剂作为三、四线治疗选择。

COPD合并心衰

据统计，23%~38%的心衰（主要为左心或全心衰竭）患者会合并COPD，且近10年该比例呈上升趋势。由于选择性β1受体阻滞剂治疗可显著改善心衰患者生存率，应依据心衰指南常规推荐意见进行治疗，目前并无证据表明合并COPD 时需改变心衰治疗方案。然而，合并COPD却成为心衰患者不能获得充分治疗的最常见原因。

对该类患者，选择性β1受体阻滞剂治疗是安全的。有研究表明，对合并COPD的心衰患者，应用比索洛尔时FEV1有一定程度降低，但未出现症状和生命质量恶化。对该类患者，选择性β1受体阻滞剂优于非选择性β受体阻滞剂。亦有研究发现，心衰患者在吸入β2受体激动剂后死亡和住院风险升高。

COPD合并房颤

COPD与房颤共存可导致患者出现明显的呼吸困难和活动能力下降。对这类患者，治疗应遵循房颤指南，尚无证据表明在合并COPD时房颤治疗应有所不同。如选择应用β受体阻滞剂，应优先选用选择性β1受体阻滞剂。

对于该类患者的COPD，可进行常规治疗，但目前证据尚不充分。由于可能导致心率难以控制，因此在应用大剂量β2受体激动剂时应分外小心。

β受体阻滞剂或改善COPD转归

近期发表的一项回顾性队列研究[BMJ 2011，342：d2549]，使用了苏格兰呼吸系统特定疾病数据库的数据，纳入近6000例COPD患者，平均年龄为69岁，随访4.4年。结果显示，在吸入可的松联合长效β受体激动剂治疗的基础上， 加用β受体阻滞剂（88%的患者使用选择性β受体阻滞剂）时，可以显著降低全因死亡率[风险比（HR）=0.78]， 并且可减少因心肌梗死或者COPD引起的死亡，亦可以减少COPD恶化和相关住院，该结果不依赖于是否并发CVD。该研究证实β受体阻滞剂对COPD患者可带来益处。

但是，该研究存在其局限性，属于回顾性研究，研究者不能完全校正所有可能的混淆因素，包括无法校正未诊断的CVD。例如，心衰也会引起所谓的恶化和住院治疗，而这些会被错误地归因于COPD。

因此，目前尚不能认为β受体阻滞剂是一种具有“心肺双重保护”作用的药物。

把握适应证选择β受体阻滞剂

药物选择须视合并症而定

心脏选择性β受体阻滞剂对β1受体的亲和力超过β2受体的20倍以上，理论上引起支气管收缩的风险已明显降低。目前对接受选择性β1受体阻滞剂治疗的COPD患者的安全性评价主要来源于较小样本量的临床研究，且随访时间短，故一些重要问题尚待解决。但是，基于β1受体阻滞剂在高危CVD患者中的治疗优势以及作用，在COPD合并ACS或心衰的患者中应使用β1受体阻滞剂，而在COPD合并高血压或房颤的患者中，其应用可能需予以相对严格的限制。

既往多项研究未能区分COPD与哮喘患者，不能反映哮喘患者数据，包括其死亡率，因此，对合并支气管哮喘的患者，目前仍不推荐应用β1受体阻滞剂。

恰当选择用药时机并严密监测

应用β受体阻滞剂时，应选择COPD稳定期患者，在用药前要评价其肺功能，用药过程中定期复查；还须仔细观察患者耐受情况。

对于急性加重期患者，考虑应用β受体阻滞剂时要充分评估其益处与风险。COPD合并冠心病者应用选择性β受体阻滞剂应从小剂量开始，使用过程中如发现窦性心动过缓、房室传导阻滞或心功能明显下降，应减小剂量；当应用较大剂量时应严密观察患者有无呼吸道症状（咳嗽、气短、胸闷、呼吸困难等）加重，及时复查肺功能，如FEV1下降明显应减小β受体阻滞剂用量，甚至停用。