外科手术和导管杂交治疗房颤可行且富有成效

荷兰马斯特里赫特讯——研究发现经静脉射频消融和最小侵入性经胸外科消融的杂交手术对患者是安全的，并且对持续性或阵发性房颤患者均有效果。一年间由富有经验的欧洲医生团队操作的杂交手术共进行了26例，成功率为83%。

“将两个手术合并，我们能获得更好的疗效，”主要研究荷兰马斯特里赫特大学医学中心的Laurent Pison博士说：“一方面我们能制造一个透壁的损伤，同时我们能进行标测、用更好更精准的电生理结果作为手术终点。”研究结果将于2012年7月3日发表在美国心脏病学院杂志上。一个手术两项操作

Pison对心脏在线的记者说，杂交手术的基本原理是同时利用两项技术使临床医生能解决通过一项技术通常难以处理的病变。他说，房颤的外科消融手术正向微创的方向演进可在频辅助下进行肺静脉隔离，但外科医生若要采取其他措施则存在困难。线性消融线如二尖瓣峡部的，外科手术是不能做的。而在进行经皮导管射频消融房颤术的患者，成功率大于70%（持续性房颤）或80%（阵发性房颤），不过患者有时因肺静脉的融合，需行一次以上的手术。

“射频消融治疗房颤的基石是肺静脉隔离，但这同时也是射频消融治疗的难点”Pison说：“房颤复发最常见的原因就是隔离的肺静脉又融合了。同时在特定的病人完成隔离带非常困难。另一方面，外科手术因为能使用双极高频能量在肺静脉隔离方面非常有效。外科手术同时也能做出非常好的透壁隔离带。”而房颤外科手术的没落，主要原因是不能定位需要消融的靶点—外科消融是针对事先制定好的线而非有电生理标测的靶点。这也是如在外科消融过程中出现房速或房扑会对手术造成困难。Pison说，如把外科消融和导管消融杂交起来，临床医生可同时克服两种消融术的弱点。

2008年至2010年间，Pison等对26名患者进行了杂交手术，包括10名持续性房颤，1名长时程持续性房颤和15名阵发性房颤。所有病人中有11名既往做过经导管射频消融术。这些先前进行过消融的患者，肺静脉未隔离，且心外膜未见提示透壁性隔离带的疤痕。平均随访470天后，24名患者中的22名（92%）维持窦性心律，无房颤、房扑、房速发作持续30秒以上。区分不同类型的房颤的话，维持窦律的，阵发性房颤为93%，持续性房颤为90%。所有这22名患者均为服用抗心律失常药物。2名既往行射频消融的患者再发房颤或房扑。将此结果与一年期单一术式的成功率相比。这里手术成功定义为不使用抗心律失常药物和/或再次手术仍维持窦性心律。总体成功率为83%，阵发性房颤为79%，持续性房颤为90%。有2名患者仅随访了6个月，也都维持窦性心律。其中一例发生胸腔积液的并发症行引流治疗。

杂交手术对医院造成后勤支持方面的问题吗？

Pison说很多治疗小组参观了他们的实验室，包括来自欧洲和美国的电生理专家。他们对杂交手术中肺静脉隔离的速度印象深刻。这就留给电生理医生更多的时间去寻求肺静脉以外导致房颤发病的基质。外科手术能在所有的病人肺静脉区进行有效的双极能量消融。马里兰州JohnHopkins医院的HughCalkins博士对本研究发表了社论。他称赞研究者们在随访的持续性和完整性、随访的频率方面做出的努力。认为他们的成功率是引人注目的，研究成果对房颤的消融治疗具有普遍意义。为以肺静脉隔离为基石的射频消融治疗的有效性提供了进一步的证据。

但是杂交手术对医院来说可能是一个“后勤梦魇”，因其同时需要动员两组专业人士。“不仅需要导管射频消融外科消融的专家，还要求他们在同一家医院，在同一天，同一时间，也许需要八个小时（本研究中手术最长耗时505分钟）来进行杂交手术，”Calkins说：“在我的印象里很少有一家机构中同时有足够的导管射频消融和外科消融专家。很多中心只有其中一组。”Pison说，后勤的问题早已提出。参观杂交手术的临床医生对此问题提得最多。他说大多数手术不需要那么长的时间。他的团队能在不到三小时内成功消融长时程持续性房颤。手术中外科医生首先做好隔离带—左房后壁肺静脉隔离，然后电生理专家上场，以确认隔离成功并进行重塑。如果需要进一步的处理，外科医生再回来继续做。所以，实际上，在手术室里我们没花那么多的时间，”Pison说。每个患者的隔离带都是特定的。

在他的社评中，Calkins高度赞扬了这一杂交手术但认为就目前经验而言手术还未能克服外科及射频消融的缺点并向全世界推广。Calkins说我们还需要一个大型的多中心临床研究，纳入更多的长时程持续性房颤患者，那些患者通常因左心房明显扩大而使得射频消融成功率很低。Pison说，他的团队将致力于具有器质性心脏病或经数次射频消融失败的长时程持续性房颤患者的治疗。“可以这样说，他们是我们想要的病人。”