无创正压通气不能耐受的常见原因及对策

无创正压通气(NPPV)是指通过鼻罩、口鼻罩或全面罩等无创方式将患者与呼吸机相连，实施的正压辅助通气。近年来，NPPV在临床研究上取得了显著进展，并成为多种疾病导致呼吸衰竭的常规呼吸支持手段。但NPPV能否成功应用，很大程度上取决于患者对NPPV的耐受性。NPPV不耐受是指在NPPV治疗过程中患者感觉不适、烦躁，无法耐受NPPV，长时间存在将极有可能导致NPPV失败。NPPV不耐受的原因主要包括患者自身病情因素、人为操作不当和不良反应三个方面。

1.患者自身病情因素

由患者自身病情因素导致的不耐受，归根结底是对NPPV适应证、禁忌证把握不当。目前比较认可的无创正压通气适应证是轻中度AECOPD、有创一无创序贯通气、免疫抑制患者、心源性肺水肿及早期ARDS等。归结起来，NPPV适用于轻中度Ⅱ型呼衰和轻度I型呼衰患者。对于重症哮喘、重症肺炎、间质性肺疾病合并严重呼吸衰竭时，实施NPPV颇有争议；一则患者耐受性低，二则疗效不佳，条件允许，应尽早切换为有创正压通气(IPPV)。另外，在实施NPPV的过程中还要认识并把握好禁忌证，如意识淡漠，丧失气道保护能力，气道分泌物多，面部、上气道有损伤，上消化道出血等，均有可能导致治疗失败。

2.人为操作因素

在实施NPPV过程中，人为操作不当也可引起患者NPPV不耐受。常见有呼吸机及通气模式、参数选择和调节不当，与患者沟通不充分，监测不完善等。

2．1 呼吸机及通气模式参数选择不当 不管是IPPV还是NPPV，理想状态下患者的自主呼吸应该与呼吸机送气达到完全地协调一致，即人机同步。人机不同步会加重患者呼吸困难，致使其不耐受。人机同步主要体现在患者吸气触发时呼吸机能否立即送气；吸气过程中呼吸机送气流速能否达到患者需求；呼气时呼吸机能否及时切换。

与IPPV相比，NPPV天然存在漏气，势必影响人机同步性。因而在实施NPPV时，对呼吸机性能的要求相对较高。应尽量选择同步触发性能较好的呼吸机(如BiPAP Vision呼吸机)，选择同步性能较好的模式(如PSV+PEEP)，合理使用PEEP，给予足够的压力支持水平并根据患者的吸气需求适时、合理调节，以及合理调节吸气压力上升时间均有利于改善人机同步性。与有创通气不同，行NPPV治疗的患者一般可表达对不同模式、参数的主观感受，可根据其主观感受，选择最舒适的模式、参数。

2．2与患者沟通不充分 患者对NPPV的排斥心理可导致NPPV不耐受。只要病情允许，在NPPV前应尽量与患者充分交流，告知其NPPV的作用和目的、连接和拆除面罩的方法、在治疗过程中可能会出现的各种感觉、各种可能出现的问题和我们的应对措施以及自主咳嗽排痰的重要性和方法等，帮助其正确面对所出现的症状，消除恐惧感。尤其对于首次应用NPPV的患者，更应耐心交流，切忌对患者不做任何交待就直接应用NPPV。此外，有条件的相关操作人员应尝试应用NPPV，切身感受NPPV所带来的不适，这样才能真正理解和体会患者的感受，有助于更好地向患者解释沟通，获得患者的信赖。

2．3 NPPV实施过程中监测不完善 在治疗过程中，尤其在开始治疗后的4—8小时内，应加强NPPV床旁监测。通过监测，可以及时发现问题，寻找引起患者人机协调性差的原因，及时处理。在NPPV实施过程中，除上述模式、参数设置等原因导致的人机不协调外，漏气是导致人机不协调的主要原因之一。多大的漏气量就会导致人机不协调并不一定，这与呼吸机本身也有关系；一般而言，如果漏气量超过30L／min，就容易造成人机不同步，导致患者不耐受。更换合适类型和尺寸的面罩、用鼻罩时使用下颌托协助封闭口腔以避免明显经口漏气、急性呼吸衰竭时应用口鼻罩而非鼻罩、重新固定面罩、维持合适的面罩张力、缺齿患者尽量戴假牙以及在面部消瘦患者的脸颊与面罩压缘之间地以纱布等措施均有助于减少漏气。另外，诸如面罩佩戴不合适、头戴固定过紧、口干甚至是加温湿化器温度过高等等细节都可以影响患者的耐受性。

3.不良反应

NPPV不良反应，如口鼻咽干燥、面罩压迫、胃肠胀气及恐惧(幽闭症)等，也会造成NPPV不耐受。对其进行密切监测并及时处理，对改善NPPV耐受性具有重要意义。

3．1 口鼻咽干燥 多见于张口呼吸、使用鼻罩又有经口漏气或分钟通气量较高的情况。常见的处理包括：指导患者闭1：1经鼻吸气并更换鼻罩为口鼻罩，增强鼻黏膜对吸人气体的湿化作用，嘱患者间断饮水，应用主动加温湿化器对吸人气体进行加温湿化，提高吸人气体的温度和湿度。

3．2面罩压迫 为了维持一定的面罩张力，避免面罩过度漏气，就必须使面罩对患者面部有一定的压迫。压迫力度过大且持续时间过长可造成明显不适，甚至鼻面部皮肤损伤。选用合适类型和大小的材质较好的硅胶或气垫面罩，调整合适的固定张力，间断松开面罩以避免对同一部位的长时间压迫，均有利于避免皮肤压伤；在鼻面部面罩压迫处贴保护膜也可对鼻面部皮肤起到保护作用。

3．3胃肠胀气 主要是由于患者反复吞气、张口呼吸或者上气道压力超过食道贲门压力，使气体直接进入胃肠道。防治的方法包括在保证疗效的前提下避免吸气压力过高(<25cmH20)、间断应用NPPV、留置胃管持续引流、避免碳酸饮料摄人以及嘱患者闭口经鼻吸气等。

3．4其他 如果支持压力过大，少数患者也会出现鼻窦、耳部的疼痛，通过间断调低支持压力可使其在一定程度上得到缓解。眼部刺激通常是由于面罩漏气导致气体吹入眼中所致，可在双眼下方加垫一块小纱布或适当加大上部头带压力以减少漏气来改善。

综上所述，加强与患者的沟通交流、改善人机同步性、规范操作程序、基于床旁密切监测基础上的及时调整以及持续关注诸如口鼻咽干燥、面罩压迫、胃肠胀气等不良反应并进行及时处理，有助于提高NPPV患者的耐受性，最终提高NPPV的应用水平和治疗效果。