双脚麻木、疼痛、无力11月余伴双手麻木、疼痛、无力3月一例

2012-08-06 11:43 来源:丁香园 作者:天坛医院神经内科
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本病例来自北京天坛医院神经内科,由第一期“神经病学时间”研讨会独家提供,并将在研讨会上邀请专家进行讨论。该研讨会以提高临床实践能力和临床科研水平,加强神经科医生之间的学术交流为宗旨,会后将在丁香园神经频道独家刊登讲座细节和病例讨论的视频资料,敬请期待。

患者,女性,75岁,主因“双脚麻木、疼痛、无力11月余伴双手麻木、疼痛、无力3月”门诊以“多发性周围神经病”于2010,4,30收入我科。

现病史:患者于11月前无明显诱因出现双脚发凉,自服中药后诉发凉感缓解,同时伴有麻木及针刺样疼痛感,患者诉疼痛经常影响睡眠,严重时可痛醒,当时无肢体无力、肉跳等情况。近半年(2009.11)逐渐出现双脚无力,麻木及针刺样疼痛感,较前加重,患者尚可自行行走及上下楼梯,但速度较病前缓慢。就诊于福建某医院,考虑为“多发性神经炎 糖尿病性?”,查血生化示TP:85.8g/l,ALB:33.5g/l,GLO:52.3g/l,r球蛋白:38.3%;血沉:31mm/h;本周蛋白定性:(-);D-二聚体:0.81ug/ml;免疫相关检查、肿瘤标记物:(-);肌电图示:双下肢周围神经源性损害(感觉纤维受累);全身骨显像示(-);头MR示多发腔隙灶;脑白质变性。给予营养神经等药物治疗后上述症状有一过性好转,但症状仍存在,无明显缓解。3月前患者诉双脚麻木及无力逐渐加重,当时蹲起、站立困难,无法自行行走,迈步不能,抬腿不能,自诉双小腿有“紧束感”,针刺样疼痛感减轻,出现双手发凉、麻木及针刺样疼痛感,程度较双脚稍轻,逐渐出现双手无力,不能端碗、持筷,不能系扣,能梳头,同时伴有舌尖麻木及口腔干燥。2月前患者发现双下肢肌肉萎缩。再次就诊于福建某医院,考虑为“多发性神经炎 糖尿病性? 副肿瘤性?”,查血生化示TP:94.8g/l,ALB:33.4g/l,GLO:61.4g/l;血沉:50mm/h;hs-CRP:8.12mg/l;肌电图示上、下肢周围神经源性损害(感觉、运动均受累)。给予弥可保、维生素B族等药物对症支持治疗,病情进行性进展。整个病程中无发热,无心慌、腹胀,无嗳气、泛酸,无排汗异常,无二便障碍,今为进一步明确诊断来我院就诊,门诊以“周围神经病?”收入我科。

既往史:2型糖尿病5年,未规律服用降糖药;高血压病5年,未规律服用降压药;否认冠心病等病史。胃溃疡病史10年,间断消化道出血病史10年。支气管哮喘病史10余年,已治愈。25年前因“多发子宫肌瘤”行“子宫附件全切除术”。对氨基酸过敏。否认家族遗传病史。否认病前感冒、腹泻等感染史。

内科查体:T 36.0℃,P 80次/分,R 18次/分,BP 130/80mmHg,发育正常,营养中等,自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血,无蜘蛛痣,全身浅表淋巴结未触及。包括甲状腺在内的心、肺、腹未见异常。脐下5横指可见长约6cm陈旧手术疤痕。

神经系统查体:神清语利,记忆力、判断力、定向力、计算力等高级皮层功能检查正常。双瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射迟钝,眼动充分。额纹对称,左侧鼻唇沟稍浅,伸舌左偏,悬雍垂左偏,咽反射存在。示齿、鼓腮对称。转颈、耸肩有力。双上肢近端肌力5级,远端4级,双下肢近端肌力5级,远端肌力5-,四肢肌张力正常,四肢腱反射对称减弱,病理征阴性。左肘关节以下及双膝关节以下针刺觉减退,左肘关节以下音叉震动觉减退,双髋关节以下音叉震动觉消失,轻触觉基本正常。四肢远端可见骨间肌可见轻度萎缩。快速轮替试验及指鼻试验正常,跟膝胫试验检查欠合作。颈软,脑膜刺激征(-)。颈部未闻及明显血管杂音。

辅助检查:血生化(2010-3-27,外院)示TP:94.8g/l,ALB:33.4g/l,GLO:61.4g/l,r球蛋白:38.3%。β2-微球蛋白:3.07mg/l。血沉:50mm/h。hs-CRP:8.12mg/l。D-二聚体:0.81ug/ml。本周蛋白定性:(-)。肿瘤标记物:(-)。免疫全套:(-)。肌电图(2010-3-31,外院)示:上、下肢周围神经源性损害(感觉、运动均受累)。全身骨显像示:右侧第4前肋异常放射性浓聚,考虑外伤可能性大。头MRI示:多发腔隙灶;脑白质变性。

入院后检查:血常规、尿常规、便常规、凝血象基本正常。血沉:ESR 34 mm/60min。生化全套:肝肾功正常;总蛋白 TP 97.1 g/L、球蛋白 GLB 64.5 g/l,白蛋白 ALB 32.6 g/L降低,钾 K 3.00 mmol/L低,磷 P1.53mmol/L略高于正常;甘油三酯 TG 2.35 mmol/L,总胆固醇 CHO 5.32 mmol/L,高密度脂蛋白 HDL 1.18 mmol/L,低密度脂蛋白 LDL 3.37 mmol/L, 白蛋白 37.8 。血液系统:维生素B12 VB12 3889.0 pg/ml。免疫全套未见异常。  OGTT:1小时 9.84 mmol/L,2小时 10.13 mmol/L,3小时 7.07 mmol/L。胰岛素分泌正常。尿微量白蛋白:MA 37.0 mg/L(较正常值增高)。性腺:血清催乳素:27.40 ng/mL,黄体生成素:10.2mIU/mL,促卵泡成熟激素:40.1mIU/mL,雌二醇:37.5pg/mL,孕酮<0.20 ng/mL,生长激素:1.180 ng/ml,皮质醇:154.00 ng/ml,睾酮:<0.20 ng/ml。腰穿结果(2010-05-06):外观无色透明,压力为145mmH2O,脑脊液蛋白 C-Pro 59.00 mg/dL,脑脊液细胞数正常,鞘内IgG合成率 24h/IgG 53.54;脑脊液白蛋白 CSF-ALB 0.37 mg/ml;脑脊液IgG CSF-IgG 0.360 mg/ml;血清IgG S-IgG 39.100 mg/ml。细胞学检查未见肿瘤细胞,未见激活淋巴细胞、激活单核细胞及浆细胞。免疫固定电泳(2010-05-11):M成分IgG-κ,尿本周氏蛋白阴性。头颅MRI(2010-05-03):脑内多发点片状缺血、梗死灶,缺血脱髓鞘改变;右侧海马小片状异常信号影:血管周围间隙可能性大;老年性脑改变;副鼻窦炎;双侧椎动脉迂曲。电生理检查(2010-05-07):上下肢周围神经源性损害;双侧胫神经H反射未引出;四肢异常(交感神经)及副交感神经功能障碍;BAEP:双侧I,II,III波波形分化尚可,重复性尚可,峰潜伏期及峰间潜伏期均正常,双下肢外周段深感觉传导通路障碍,中枢段障碍不除外;VEP双侧P100波分化尚可,重复性尚可,潜伏期正常。胸CT(2010-05-04):右上肺小结节,性质待定;左膈高;纵隔、双肺门多发淋巴结,部分钙化;心包局限性增厚。增强CT(2010-05-11):1、左膈高。2、纵隔、双肺门多发淋巴结。3、心包局限性增厚。超声心动图(2010-05-08):三尖瓣少量反流;肺动脉瓣少量反流,射血分数正常。双髋关节平片(2010-05-07):双侧髋臼缘骨质增生;左侧耻骨上支投影区高密度影:钙化?全身浅表淋巴结超声(2010-05-19):双侧锁骨上下区未见明显淋巴结回声;双侧腋窝见大小1.6x0.7cm等的不均质回声,边界清,形态规则,内可见少许血流信号;双侧腹股沟区见大小0.7x0.4cm等的不均质回声,边界清,形态规则,内可见少许血流信号。

编辑: 冯志华

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