股骨近端扩髓交锁髓内钉是治疗成人股骨干骨折的金标准。通过梨状窝插入股骨干髓内钉可以保持股骨干的对线。传统的股骨干髓内钉切口部位通常在大转子顶点偏头侧2-5cm，这被认为是一个安全区域，但该手术切口在某些肥胖或者肌肉较多的病人中会导致髓内钉插入时的对线不良。靠近髂嵴边缘的皮肤切口插入点有利于股骨髓内钉插入时的轴线对位，但因臀上神经通常穿出梨状肌后，在大转子顶点上方6-8cm处由后向前行走，目前对这一手术入路是否会损伤臀上神经尚不明确。

近日，来自美国加州的学者通过6具尸体双侧共12例股骨标本，进行了髓内钉近端切口的实验研究，评估了臀上神经在手术操作过程中损伤的情况。最终发现，臀上神经在手术近端切口入路中不会发生明显的损伤，研究论文发表在JBJS杂志上。

6具尸体随机分成2组，一组在插入髓内钉时不采用保护套桶（组1），一组在插入髓内钉时采用保护套桶（组2）。

髓内钉插钉技术如下：实验尸体仰卧位，在拟进行手术侧的臀部下方垫一毛巾，以抬高髋部肢体。手术肢体内收15度并轻度屈曲10度，沿股骨轴线在髂嵴线下方2cm处作皮肤切口，在透视下将导针沿手术切口部位经梨状窝插入股骨，使用14mm扩髓器进行髓腔扩髓，后装入10mm的股骨髓内钉。如图1。

图1：尸体仰卧位的照片。实箭头所指示的蓝线代表髂嵴线，扁桃体钳所在的部位为大转子头，
点状箭头代表的是进针点位置，断线箭头代表的是插入的克氏导针。

完成上述手术过程后将尸体翻转，侧卧位，对尸体臀部进行分层解剖明确尸体的臀上神经走行，并检查臀上神经是否受损。臀上神经的走行可分为辐散形及神经干横行等方式。记录臀上神经行走方向和髓内钉进针点、进针通道、髓内钉之间的距离。

结果显示：臀上神经最上支和髓内钉进针点之间的距离为17.75 ± 8.58 mm，组1和组2比较无显著差异；臀上神经最下支和髓内钉进针点的距离为22.39 ± 10.52 mm，组1和组2比较无显著差异。臀上神经主干在实验中无1例受损。

作者认为：相较与大转子顶点5cm内的安全区域，髂嵴下方2cm的手术切口可以更利于髓内钉的插入，但传统观点认为因臀上神经在该区域内朝前朝内行走，容易损伤臀上神经。本实验研究提示在髂嵴下方2cm部位进行髓内钉的导入可以明显减少手术难度，恢复股骨良好轴线对位的同时并不增加臀上神经的损伤风险。

    
图2：A：内侧克氏针处于错误位置，外侧克氏针位置正确，注意点状箭头所示部位的骨盆边界，是向内侧过度置钉的障碍；B：内侧克氏针穿过了臀中肌，造成了臀上神经的损伤。内侧克氏针的置入外展角度过大，造成了置入位置的偏移。

Risk of injury to the superior gluteal nerve when using a proximal incision for insertion of apiriformis-entry reamed femoral intramedullary nail: a cadaveric study

【扩展阅读】：股骨干骨折梨状窝进钉点髓内钉固定的大师技术