特异性免疫疗法的出现，已有了一个多世纪的历史，但其真实效果仍然受到怀疑，且在哮喘治疗的临床实践中仍很少被应用。为了评估变应原免疫治疗（AIT）在正确使用方面的最新科学证据，来自意大利 Genoa 大学过敏和呼吸道疾病科的 Canonica 等，针对相关文献进行了一项综述研究，并重点讨论了以下几个方面的问题。文章发表在近期的 Curr Opin Pulm Med 杂志上。
免疫治疗：皮下 or 舌下 谁优谁劣？
这种困惑现在应该被看做是一个古老或过时的话题。目前认为，在不考虑个人意愿、当地文化与经验，以及经济压力的情况下，皮下免疫治疗（SCIT）和舌下免疫治疗（SLIT）应被视为过敏症治疗医师的两种不同治疗工具。其中，一些患者较适合 SCIT 疗法，而另一些患者可能更适合 SLIT 治疗。
有关上述两种疗法的长期疗效，目前仍有很多争论，而且这些争论大多缺乏数据支持。但最近的证据（一项系统回顾和一项对比临床试验）显示，这两种疗法在临床和免疫学效果方面，并无明显差异。
一种新的临床试验策略是联合使用以上两种 AIT 疗法，也就是先使用 SCIT，然后使用 SLIT 作为维持治疗。其理由是这种策略可以兼取以上两种疗法的最佳优势，即：SCIT 可以更快速起效，而 SLIT 可能更安全。
科学社会（Scientific Societies）和针对单一过敏原的单个研究小组，已经提出了正确设计和评估 AIT 临床试验的标准。而更好的研究方法将可以使每个单一的试验，都能得出更为一致的评估结果。在这方面，近期两个专门研究屋尘螨（HDM）片对于哮喘患者影响的研究，值得关注。
这两项研究都是针对大量 HDM 过敏哮喘患者的随机安慰剂对照试验，其主要的设计目的是要明确所用过敏原（HDM 片）的良好耐受性和有效剂量。研究的主要终点是在维持哮喘控制的同时，吸入糖皮质激素的减少。在研究期间结束时（12 个月），这两项研究均显示出了有统计学意义的结果，且具有令人满意的安全性。
令人惊讶的是，治疗的最好结果（包括生活质量数据），出现在那些病情更严重的受试者中。这一观察结果表明，与早先的哮喘治疗步骤全球倡议和人们先前的认识相反，将哮喘的 AIT 治疗扩展到更严重的患者，或许应是其今后的真正方向。
此外，AIT 对这些受试患者的鼻部症状也明显有效，这再一次支持了统一气道疾病及其正确处理概念的重要性。
最近的临床试验数据也清楚地表明，HDM 舌下片可明显减少哮喘患者的吸入糖皮质激素摄入量。而这一相关观察结果，或能影响 HDM 诱导性哮喘防治的全球战略。
皮下免疫治疗和舌下免疫治疗的安慰剂效应是否存在差异？
评估 SLIT 疗效的临床试验，已将安慰剂效应作为一个可能的混杂因素进行了研究。例如，Narkus 等最近的综述性研究证实，在针对 AIT 的临床试验中（特别是在 SCIT 研究中），存在着显著的安慰剂效应，而且过敏原暴露和用药途径等因素，也可增强这种安慰剂效应。
该研究发现，依据给药途径的不同，有关螨虫 SCIT 试验的安慰剂效应可达到 24% 到 41%。在同等过敏原暴露情况下，有关花粉过敏患者 SCIT 试验的安慰剂效应可达到 6% 到 25%；而在减少过敏原暴露时，其安慰剂效应更可高达 51.8%。
相比之下，此类 SLIT 试验的安慰剂效应仅为 1.3% 或更少。但这些最新数据与其他的 SLIT 研究相比较，显然是太低了；例如，在一项有关 HDM 的 SCIT 试验中，我们观察到了明显更高的安慰剂效应。
安慰剂效应（特别是与安全性相关的安慰剂效应）在 SCIT 和 SLIT 疗法之间的差异，或许可以用以下因素来解释，即：①其用药途径不同，如注射和口服应用等；或/和 ②辅助药物的使用，如 SCIT 疗法会辅助使用明矾的氢氧化物或组胺，而 SCIT 疗法则不会。
皮下免疫治疗和舌下免疫治疗的安全性如何？
AIT 意味着患者要使用其已被致敏的过敏原提取物，而这可能导致患者局部或全身性不良反应的发生。其中，后者的反应程度可从过敏反应到死亡不等。依据过敏原、制剂、剂量、和归纳时间表的不同，文献报告的 AIT 相关性全身性不良反应的发生率有很大差异。
来自美国 SCIT 定期调查的可用数据（大人群样本）显示，在 50 年的时间内，SCIT 疗法导致的患者死亡风险和几乎致命的反应几率，分别为每 250 万次注射约 50 人次、和每 100 万次注射 1 人次。而人为错误和未控制的哮喘，是 SCIT 导致严重不良事件的最常见原因。
值得注意的是，在 2008 - 2011 年期间，美国已没有 SCIT 导致患者死亡的报告，而且其间报告的注射后全身性反应率仅为 0.1%。
然而，在评价这些数据时，必须牢记 SCIT 实践在欧洲和美国之间有显著的不同。因为在美国，医生经常会使用混合性且更高浓度的过敏原。
来自欧洲国家的可用系统数据很少。其最近的一项多中心观察性研究显示，与单纯性鼻炎患者相比较，AIT 的全身性反应更常见于鼻炎合并哮喘的患者。根据过去的观察和少量新近的数据，科学界认为，作为一个审慎的态度，要将未经控制的哮喘/重度哮喘，视为 AIT 治疗后发生严重不良事件的重要危险因素。而且，尽管没有直接的证据支持，其上述这种态度还是被外推到了 SLIT 的治疗中。
然而，SLIT 的安全性，在总体上要优于 SCIT。因为到目前为止，后者至少还没有导致患者死亡或促成其哮喘发生或恶化的报道；而且，有关 SCIT 导致患者出现怀疑/确定过敏反应的报告也仅有几例。
根据常识和文献证据，严重或未控制的哮喘仍是 AIT 所致严重不良事件的主要危险因素。但对于 SLIT 而言，严重哮喘一直没有被证实为其明确禁忌症。总体来说，如果患者的哮喘可以通过药物治疗很好地控制，则其哮喘就不是 AIT 治疗的绝对禁忌证。
从未来的角度看，对 AIT 的副作用采用统一的分级报告制度，将是可取的。世界变态反应组织已于近期强调了这方面的问题，并提出了一种适用于 SCIT/SLIT 所致全身性不良反应和 SLIT 所致局限性不良反应的分级系统。
最终结论
为了更好地实施这样的治疗，应选用适当的诊断工具（如，组分分子诊断）和经过标准化生产、且具有临床试验支持的良好「AIT 产品」。
（1）在这样的背景下，新的证据将会出现，直到「HDM 哮喘」得到足够关注，而这或能导致这一特定表型患者治疗策略的改变。
（2）本文反对就 SLIT 与 SCIT 疗法进行无谓的争论，并提供了支持这一观点的一些证据。
（3）本文作者还希望 AIT 能成为个性化医学模式的一种典范。
在过去，AIT 作为个性化治疗的概念或许没有得到适当的认识或重视，但在这样的背景下，其仍然在逐渐成长。
对于过敏性哮喘而言，在有了正确的诊断工具和良好的 AIT 产品以后，采用这种方法治疗经过特别选择的哮喘表型患者，将更为实际。
此外，在不久的将来，试验医学的概念必将会改变。在某些情况下，积极发展个性化医学，可以使药物更具有患者针对性，而不是疾病针对性。
对于 AIT 而言，使用设计良好、经过标准化生产、且在临床试验中有良好疗效记录的产品，已变得的越来越重要。我们必须克服有关 SLIT 和 SCIT 的无谓争论，并达成 AIT 属于个性化医学的共识，进而让不同表型的哮喘患者，都能够使用到针对其特定状况的最佳制剂。
关键点梳理
1. 根据最新的科学证据，评估了在哮喘患者中使用变应原免疫治疗（AIT）的正确方法。
2. 本综述的目的之一，是要消除人们在哮喘患者中使用 AIT 时的疑虑，以便在特定表型的患者中正确使用该方法。
3. 对于使用生物标志物研究确定的特定表型患者，个性化医学是一种很有前途的治疗方法。
4. 评估了 SCIT 和 SLIT 这 2 种过敏症医师治疗过程中所使用的不同工具的差异与特点。
