本文来源：中华医学杂志，2016，96（6）：404-424.
作者：中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组
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编者按：中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组依据国内外最新的研究进展，归纳和构建了 12 个在临床实践中常见的重要问题，并采用目前国际上广泛应用的循证医学方法——GRADE（Grades of Recommendation，Assessment，Development，and Evaluation，即推荐分级的评估、制定和评价）方法制定了《急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南（试行）》（下文简称「指南」），发表在最新出版的 2016 年第 6 期《中华医学杂志》。
指南最终产生了基于循证证据的 12 个不同治疗方面的临床推荐意见，主要涉及有创正压通气、无创正压通气（NPPV）、俯卧位通气、体外肺辅助（ECLA）技术、高频振荡通气（HFOV）和一氧化氮（NO）吸入等。但由于 ARDS 患者人群的异质性较大，该指南的推荐意见不能作为所有 ARDS 患者的标准化治疗，临床医务人员应根据各自单位的条件和患者病情进行综合评估和选择。
急性呼吸窘迫综合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS）是一种急性、弥漫性的炎症性肺损伤，为常见的危及人类健康的呼吸危重症之一，重症 ARDS 患者的重症监护病房（ICU）病死率在 40%～50%。
机械通气是救治 ARDS 患者的关键医疗措施。
《急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南（试行）》新鲜出炉，呼吸频道为大家整理总结，从 12 个临床问题中，掌握 ARDS 患者机械通气管理。
问题 1：容量控制通气（VCV）模式与压力控制通气（PCV）模式如何选择？
推荐意见：临床医务人员可以根据个人经验选择 PCV 或 VCV 模式（UG，中级证据质量）。
问题背景：通气模式的选择是机械通气实践时首先考虑的问题。VCV 和 PCV 是临床中最常用的两类通气模式，何种类型的通气模式更适合 ARDS 患者仍不清楚。
临床实施：整合了 3 项 RCT 研究结果数据，通气模式（VCV 和 PCV）未能显著影响患者病死率，但在临床实践中，如何选择通气模式仍是临床医务人员关心和争论的重要问题。ARDS 机械通气时，没有哪种通气模式明显优于其他模式，临床医务人员可根据自己的经验选择 VCV 或 PCV，但更为重要的是应仔细地评估患者病情进行个体化的参数设置，如 VT、PEEP、平台压、吸气流量、吸气时间和 FiO2 等参数。
问题 2：肌松药是否可以常规应用于机械通气的成人 ARDS 患者？
推荐意见：建议对早期中重度 ARDS 患者（PaO2FiO2 lt; 150 mmHg）进行机械通气时可短时间使用肌松药（弱推荐，中级证据质量）。
问题背景：肌松药是否能改善机械通气 ARDS 患者的临床转归仍不确切，亦是目前临床中争论的焦点问题。恰当的肌松药应用能增加胸壁顺应性，促进人机同步，减少机体氧耗和呼吸功，甚至可能会降低 VALI 的发生；但肌松药的不合理应用亦会导致痰液引流障碍、肺不张、通气血流比失衡、呼吸机相关膈肌功能不全（VIDD）和 ICU 获得性衰弱等严重并发症的发生。
临床实施：对于中重度 ARDS 患者（PaO2FiO2 lt; 150 mmHg），早期短时（48 h）应用肌松药可以改善患者的生理学指标和病死率，但其具体机制仍不清楚。目前已有大量临床研究发现，保留适度的自主呼吸能显著改善轻中度 ARDS 患者的生理学指标，如改善气体交换功能、降低 VALI 发生风险、维持循环的稳定、降低镇静镇痛和肌松药物的使用和降低 VIDD 的发生等，但对临床转归的影响亟待进一步证实。
在保留自主呼吸时，应避免患者自主吸气努力程度过大导致跨肺泡压（即肺泡压与胸腔内压之间的压差）的显著增加和肺组织的过度牵张，若此时 ARDS 病情较重（PaO2FiO2 lt; 150 mmHg）应考虑短时间（< 48 h）应用肌松药。
问题 3：成人 ARDS 患者机械通气时是否应该实施肺保护性通气策略（限制潮气量和平台压）？
推荐意见：推荐 ARDS 患者机械通气时应采用肺保护性通气策略（限制 VT ≤ 7 ml/kg 和平台压 ≤ 30 cm H2O）（强推荐，中级证据质量）。
问题背景：随着 ARDS「婴儿肺」概念的提出，学者们发现常规通气策略（VT：10～15 ml/kg）可能会导致 ARDS 正常通气肺组织的过度牵张，从而增加 VALI 的发生风险。限制 ARDS 患者的 VT 和平台压 (称为「肺保护性通气策略」) 是否可以改善 ARDS 患者临床转归成为学者们争论的焦点。
临床实施：小潮气量通气策略的实施可参考 ARMA 研究的设置方法。逐渐降低 VT 水平至 6 ml/kg（理想体重）。理想体重的计算方法：男性：理想体重（kg）= 50＋0.91×［身高（cm）－152.4］；女性：理想体重（kg）= 45.5＋0.91×［身高（cm）－152.4］。
调节潮气量后，应注意监测平台压大小，目标水平应低于 30 cm H2O。测量平台压时应给予充分的镇静或肌松以避免自主呼吸的干扰。若平台压 ＞ 30 cm H2O，应逐渐以 1 ml/kg 的梯度降低 VT 至最低水平 4 ml/kg。降低 VT 后应逐渐增加呼吸频率以维持患者分钟通气量，呼吸频率最大可调节至 35 次/min，同时应注意气体陷闭的发生。
需注意的是，降低 VT 后，虽然最大程度地调节呼吸频率（35 次/min），但部分患者仍会出现严重的高碳酸血症。除伴有颅内高压、血流动力学不稳定等情况的患者外，一般大多数患者能耐受高碳酸血症的发生，即采用允许性高碳酸血症。对于非常严重的 CO2潴留患者（经积极处理后 pH 仍低于 7.2），有条件单位此时可考虑联合应用 ECLA 技术，如 ECMO、体外 CO2清除技术等。
虽然大多数研究采用 6 ml/kg 的 VT 为小潮气量通气的标准，但对于重度 ARDS 患者，6 ml/kg 的 VT 仍可能会加重肺损伤的发生，其原因可能是由于不同 ARDS 患者正常通气肺组织容积差异较大，因而会出现同一 VT 通气时不同 ARDS 肺组织所受应力水平存在显著差异。
因此，ARDS 患者潮气量的选择应强调个体化，应综合考虑患者病变程度、平台压水平（低于 30 cm H2O）、胸壁顺应性和自主呼吸强度等因素的影响。如对于胸壁顺应性显著降低的患者（如严重肥胖、腹腔高压），常因胸腔内压力异常增加导致大量肺泡塌陷，为增加跨肺泡压复张塌陷肺泡，此时平台压水平有可能会超过 30 cmH2O。
此外，对于重度 ARDS 患者，过强的自主吸气努力会显著增大跨肺泡压和增加肺泡过度牵张的风险，此时应适当降低平台压水平或抑制自主呼吸强度。建议对于有条件的单位可进行食道压力监测评估跨肺泡压大小，避免吸气末跨肺泡压 ＞ 20～25 cm H2O 和维持呼气末跨肺泡压 ＞ 0 cm H2O。
问题 4：高水平 PEEP 和低水平 PEEP 如何选择？
推荐意见：建议对于中重度 ARDS 患者早期可采用较高 PEEP（> 12 cm H2O）治疗（弱推荐，中级证据质量）。
问题背景：对于 ARDS 患者 PEEP 具有非常重要的生理学效应：复张肺泡，增加功能残气量；改善通气血流比；增加肺顺应性；降低肺泡周期性复张和塌陷所致剪切伤的发生等。但过高的 PEEP 亦可能会导致肺泡过度牵张和循环抑制等严重并发症的发生。
临床实施：从研究数据得知，高水平 PEEP（> 12 cm H2O）不能改善整体 ARDS 患者的病死率，但可能有益于中重度 ARDS 患者。
因此，轻度 ARDS 患者应避免使用高水平 PEEP 治疗。若 ARDS 患者出现了下列情况之一，即可认为肺可复张性高：（1）PaO2FiO2在 PEEP = 5 cm H2O 时 ＜ 150 mmHg；（2）PEEP 由 5 cm H2O 增加至 15 cm H2O 20 min 后，患者出现两种或以上的下述情况：PaO2增加、呼吸系统顺应性增加和死腔量降低。
对于肺泡可复张性较差的患者，高 PEEP 可能会导致正常肺泡的过度牵张，加重肺损伤，此时应给予低水平 PEEP 治疗；相反，对于肺泡可复张性高的患者，高 PEEP 能复张萎陷肺泡，减轻肺组织剪切伤和应变，应给予高水平 PEEP 治疗。在临床实践中，个体化滴定 PEEP 的方法很多（表 6）。
问题 5：FiO2 如何设置？
推荐意见：调节 FiO2 水平维持 ARDS 患者 SpO288%～95% 和 PaO2 55～80 mmHg（UG，极低级证据质量）。
问题背景：ARDS 患者常需提高 FiO2以纠正低氧血症及其导致的一系列生理功能障碍。但过高 FiO2亦可能会出现氧中毒而加重肺组织和其他脏器的损伤，因此，对于 ARDS 患者，如何调节 FiO2仍不清楚。
临床实施：建议 ARDS 患者机械通气时，应结合其他通气参数调节 FiO2水平维持 SpO288%～95% 和 PaO2 55～80 mmHg，以避免高氧血症导致不良后果；一旦氧合改善，应及时降低 FiO2。
临床中，对于严重的低氧血症，为达到该氧疗目标可能需进行高浓度吸氧，甚至需调节至 100%。此时虽有可能会出现氧中毒，但目前未有临床研究证实单独高浓度吸氧会加重 ARDS 肺损伤，而不及时纠正严重的低氧血症会危及患者的生命安全。此外，一些已发表的大规模临床研究也提示，当患者出现严重低氧血症时上调 FiO2不会增加患者的病死率。
因此，当 ARDS 患者出现危及生命的低氧血症时，应积极上调 FiO2维持基本氧合（SpO2 88%～95% 和 PaO255～80 mmHg），保证机体氧供。
问题 6：成人 ARDS 患者机械通气时是否应该常规实施 RM？
推荐意见：建议对中重度 ARDS 患者实施 RM（弱推荐，低级证据质量）。
问题背景：RM 是指通过短暂地增加肺泡压和跨肺压以复张萎陷肺泡，从而达到显著改善氧合的一种方法。
临床实施：临床中常见的 RM 方法如表 7 所示。到目前为止，未有研究证实何种 RM 优于其他方式，而且 RM 时最佳的气道压力、实施时间和频率仍不清楚。应注意以下几点问题：
（1）在大多数显示 RM 有效性的研究中，90% 患者是中重度 ARDS 患者（PaO2FiO2 lt; 200 mmHg），因此，RM 可能对于这些患者更有效；
（2）目前研究发现 RM 后设置高水平 PEEP 可以使 RM 改善氧合的效果延长 4～6 h，因此多数学者建议通过 PEEP 递减法设置 RM 后的 PEEP 水平；
（3）预测 RM 实施可能有效的因素包括早期 ARDS 患者（机械通气时间 < 48 ards ="" peep ="">30 ml/cm H2O）和胸壁顺应性正常患者；
（4）对血流动力学不稳定和有气压伤高危风险人群实施 RM 应慎重。
问题 7：与仰卧位通气相比，俯卧位通气是否可以常规应用于重症成人 ARDS 患者？
推荐意见：建议重度 ARDS 患者（PaO2FiO2 lt; 100 mmHg）机械通气时应实施俯卧位通气（弱推荐，中级证据质量）。
问题背景：俯卧位通气通过体位改变增加 ARDS 肺组织背侧的通气，改善肺组织通气/血流比及分流和氧合。此外，俯卧位通气还会使肺内胸腔压梯度趋于均一，改善肺组织的应力和应变分布，从而减轻 VALI 的发生。
临床实施：由数据可知，目前俯卧位通气主要用于治疗早期重度 ARDS（PaO2FiO2 lt; 100 > 12 h/d）。
在实施俯卧位通气时，需注意并发症的预防，其中压疮和气管插管堵塞最为常见（表 8）。
问题 8：与传统氧疗方式相比，NPPV 治疗成人 ARDS 患者是否有效和安全？
推荐意见：建议对于无禁忌证的轻度 ARDS 患者，可应用 NPPV 治疗（弱推荐，低级证据质量）。
问题背景：由于 NPPV 可以避免人工气道的建立及其并发症的发生，近年来被广泛应用于治疗多种疾病所致的呼吸衰竭。与传统氧疗方式相比，NPPV 可提供一定水平的肺泡内正压，因此能开放塌陷的肺泡，减轻肺水肿和改善氧合，并可能降低患者气管插管需求和病死率。
临床实施：由于 ARDS 的病因和疾病严重程度各异，NPPV 失败率在 50% 左右，而一旦失败，患者病死率高达 60%～70%。因此，早期识别 NPPV 治疗 ARDS 患者失败的高危因素可以显著提高 NPPV 治疗 ARDS 的安全性。临床中常见的预测 NPPV 治疗 ARDS 患者失败的高危因素如表 9 所示。
问题 9：体外膜氧合（ECMO）是否可以应用于重症成人 ARDS 患者？
推荐意见：建议给予重度 ARDS 患者机械通气联合 ECMO 治疗（弱推荐，中级证据质量）；建议给予新型甲型 H1N1 流感所致的重度 ARDS 患者机械通气联合 ECMO 治疗（弱推荐，极低级证据质量）。
问题背景：ECMO 是 ECLA 技术中的一种，主要用于部分或完全替代患者心肺功能，同时能保证全身重要脏器的氧供。目前它在新生儿领域中的应用较为广泛，但在成人患者中的应用仍存有争议。有临床研究显示，ECMO 是治疗该类患者非常有效的呼吸支持方式，能挽救 70% ～ 80% 重症患者的生命。
临床实施：虽然目前有 1 项 RCT 研究支持早期应用 ECMO 治疗重症 ARDS 患者，但 ECMO 技术具有操作复杂、人员水平要求高、需多学科合作、并发症多且严重、费用高等特点，临床医师在决定进行 ECMO 治疗时一定要综合考虑上述因素，还须与患者及其家属充分沟通，切不可盲目开展 ECMO 技术，必要时可转至有丰富 ECMO 临床经验的单位。
对于重症 ARDS 患者，目前 ECMO 是重症 ARDS 患者在传统治疗措施失败后的最终补救措施。一般认为，当重症 ARDS 患者满足下述条件时可考虑实施 ECMO：采用肺保护性通气并且联合肺复张、俯卧位通气和 HFOV 等处理，在纯氧条件下，PaO2FiO2 lt; 100 > 600 mmHg；通气频率 > 35 次/min 时，pH < 7.2 > 30 cm H2O；年龄 < 65 岁；机械通气时间 < 7～10d；无抗凝禁忌。
问题 10：体外 CO2 清除技术是否可以应用于重症成人 ARDS 患者？
推荐意见：重症 ARDS 患者目前不宜常规应用体外 CO2 清除技术（UG，中级证据质量）。
问题背景：虽然肺保护性通气策略能显著改善 ARDS 患者的临床转归，但有研究显示 33% 重症 ARDS 患者在小潮气量通气时肺组织亦会出现过度充气和肺部炎性反应水平显著增高的现象。
为减少此类患者 VALI 的发生，有必要进一步降低潮气量或吸气压，即采用「超保护性通气策略」，其主要内容包括超小潮气量（≤ 4 ml/kg，一般在 2～4 ml/kg）通气、平台压 ≤ 20～25 cmH2O 和高 PEEP 维持肺泡复张等，同时联用体外 CO2清除技术（ECCO2R）应对严重的 CO2潴留。
临床实施：由研究可知，目前证据暂不能支持该技术在临床中的常规应用。对于中重度 ARDS 患者，体外 CO2清除技术可能会增加 28d/60d 内的无通气辅助时间，但仍需大规模的临床研究进一步证实。
问题 11：HFOV 是否可以应用于重症成人 ARDS 患者？
推荐意见：建议 ARDS 患者机械通气时不应常规采用 HFOV（弱推荐，中级证据质量）。
问题背景：HFOV 是一种完全迥异于传统机械通气的呼吸支持方式，气道内气体在设定的平均气道压力水平上进行高频振荡，从而产生小于解剖死腔的潮气量（1～4 ml/kg）和高通气频率（3～15 Hz，即 180～900 次/min）。在理论上，HFOV 是一种理想的肺保护性通气策略，通过较高的平均气道压持续维持肺泡开放，改善氧合；同时因其潮气量很小能避免肺泡过度牵张，减轻 VALI 的发生。
临床实施：由数据可知，HFOV 未能改善 ARDS 病死率，而且可能会增加其相关并发症的发生，因此，HFOV 目前不能常规应用于 ARDS 患者。尽管如此，多数研究均显示 HFOV 能显著降低难治性低氧血症的发生，因此，对于有丰富经验的单位，HFOV 仍可以作为 ARDS 患者出现难治性低氧血症的补救措施。在临床实施中，为改善 HFOV 治疗效果和降低其相关并发症的发生应注意以下几点：
（1）患者选择：ARDS 患者病因很复杂，肺部损伤程度也不一致，因此，不同患者对 HFOV 治疗可能会存在不一样的反应。
（2）参数设置：目前对于最佳的 HFOV 参数设置尚无统一标准，但前期研究提示 HFOV 应避免较高的平均气道压（尽量 < 30 cm H2O，同时尽量增加振荡频率 > 7 Hz），减少循环抑制和肺泡过度充气。
（3）尝试联合应用其他通气策略（如俯卧位和 RM 等）以期发挥其叠加效应来改善临床效果，但关于此方面的临床研究还较少。
（4）注意严密监测 HFOV 相关并发症的发生，若有条件可进行右心功能的监测。一旦发现 HFOV 无效或病情恶化，应立即改换为其他通气方式。
问题 12：吸入 NO 治疗是否可以应用于重症成人 ARDS 患者？
推荐意见：建议 ARDS 患者不应常规应用吸入 NO 治疗（弱推荐，中级证据质量）。
问题背景：吸入 NO 因能选择性地扩张肺血管和改善通气血流比而常应用于 ARDS 患者以纠正低氧血症。虽然吸入 NO 能显著改善生理学指标，但对临床转归的影响仍不明确。
临床实施：由数据可知，吸入 NO 治疗未能改善 ARDS 患者病死率，并且增加患者肾损伤发生风险，医疗费用较高，因此，吸入 NO 治疗不能常规用于 ARDS 患者。但在临床实践中，吸入 NO 能显著改善患者氧合，对于临床应用吸入 NO 经验丰富的单位可将其作为重症 ARDS 患者难治性低氧血症的补救措施。
引用本文：中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组. 急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南 (试行) [J]. 中华医学杂志,2016,96( 6 ): 404-424. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2016.06.002
本文经《中华医学杂志》授权丁香园，仅限于非商业应用。
