JAMA:脓毒症休克又出临床新标准

2016-03-28 18:40 来源:丁香园 作者:David
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脓毒症休克(septic shock)在 ICU 患者中十分常见。1991 年和 2001 年发布的共识/指南,将脓毒症休克定义为不能用其他原因解释的与感染相关的心血管系统功能障碍。但在该定义下的关于脓毒症休克的临床研究却呈现出较大的异质性,特别是脓毒症休克患者的死亡率,在不同的研究中差异较大,使得不同研究之间的比较较为困难。

此外,原有的定义对于并不能很好的将脓毒症休克与脓毒症相关的心肌损害进行一个区分。而在原有的定义范围内所制定的脓毒症休克的临床诊断「脓毒症+低血压」,也仅可以反映脓毒症休克部分的病理生理过程。

近年来,随着对脓毒症休克病理生理过程认识的加深,欧洲重症协会(SCCM)和欧洲重症监护协会(ESICM)成立了一个工作组,旨在重新定义脓毒症休克,并制定在不同研究队列中一致性较强的脓毒症休克临床诊断标准。

该工作组通过系统综述和荟萃分析、专家咨询和专项调查以及队列研究,将脓毒症休克定义为具有循环、细胞及代谢紊乱的脓毒症的一个亚类(subset),同单独的脓毒症相比脓毒症休克患者的死亡率明显更高。研究 2016 年发表在 JAMA 杂志上,作者为 来自英国伦敦大学国王学院的 Hari 教授。

新的脓毒症休克的临床诊断标准为:具有需要在血管活性药物作用下才能将血压维持在 65 mmHg 及其以上的低血压,以及足够的液体复苏后血乳酸水平大于>2 mmol/L。

CCM 和 ESICM 在 2014 年成立了一个具有 17 名专家的工作组旨在探讨新的脓毒症休克定义和诊断标准。该工作组通过系统回顾-专家咨询-临床验证三步策略,制定新的诊断标准。

系统综述和荟萃分析部分,本研究总计纳入了包含有 166497 名患者共 44 项报告了脓毒症休克预后的临床研究,研究发现:脓毒症休克粗死亡率(crude mortality)高达 46.5%,不同研究之间的报告的死亡率有统计学差异,有必要指定一个新的统一的诊断标准来定义脓毒症休克。在大多数的研究中,都采用低血压、血管活性药物使用及高乳酸血症来定义脓毒症休克,但不同的研究其临界点选择不尽相同。

专家咨询和专项调查部分,研究通过多轮的问卷调查对于上述三个因素临界点的确定进行了研究。研究结果认为应将低血压、血乳酸水平、血管活性药物使用作为变量来制定脓毒症休克的临床标准。

基于第二部分的研究,在第三部分,三个变量按照不同的排列组合将 SSC 多达 2 万余名患者的数据库分为了 6 组进行死亡率的比较。第一组患者(低血压需要在血管活性药物作用,足够的液体复苏后血乳酸水平大于>2 mmol/L)死亡率明显高于其他各组患者。该研究结果在 UPMC 和 KPNC 两个数据库中进行了验证。

与旧的临床诊断标准相比,新的临床诊断标准将乳酸水平纳入到了其中,体现出近年来对于脓毒症休克病理生理过程认识的进步。

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编辑: 张秦溪

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