FIDSSA 建议:儿童上呼吸道感染管理(指南)

2016-05-04 11:13 来源:丁香园 作者:天天 天蓝
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上呼吸道感染是医院门诊中最常见的疾病之一,特别是在季节交替之际,发病率会迅速增高。成人每年普通感冒平均 2~6 次,儿童平均 6~8 次。

急性上呼吸道感染简称「上感」,俗称「感冒」,是小儿最常见的疾病,是最常见的社区获得性感染,大多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等所致,病程有自限性(图 1),不需要使用抗菌药物,予以对症治疗即可痊愈。

普通感冒病程.jpg
图 1 普通感冒的自然病史

除了包括常见普通感冒、咽炎、急性会厌炎、急性喉炎,还包括急性中耳炎及急性鼻窦炎等。上呼吸道感染以病毒感染多见,占 90% 以上,初期治疗以休息、对症及抗病毒治疗为主;如果病情加重、继发细菌感染(白细胞、中性粒细胞比例上升,脓涕、脓痰等)或有并发症(中耳炎、化脓性扁桃体炎、急性细菌性鼻-鼻窦炎等)建议使用抗菌药物。

肺炎链球菌(肺炎球菌)是急性中耳炎和鼻窦炎最常见的致病菌。评估是否链球菌感染,Centor score 评分达 3~4 分以上(表 1),链球菌感染可能性较大。而在急性上呼吸道感染中,急性中耳炎、急性咽扁桃体炎、急性细菌性鼻-鼻窦炎多见。

表 1 Centor score 评分表

条件

评分

体温>38℃

1

没有咳嗽

1

颈前淋巴结肿大及压痛

1

扁桃体有脓性渗出

1

年龄 3-14 岁

1

年龄 15-44 岁

0

年龄>44 岁

-1

注:modified Centor score 评分,依据年龄调整后重新评分,3~4 分以上考虑有可能是链球菌感染

急性咽扁桃体炎是咽壁的炎症性疾病,通常分为咽炎和扁桃体炎。呼吸道病毒,如腺病毒、柯萨奇病毒、流感病毒、副流感病毒和 EB 病毒是咽炎的主要原因。细菌感染中 A 组β-溶血性链球菌(化脓性链球菌)占 5%~30%。严格的喉分泌物培养 A 组β-溶血性链球菌敏感性达 90%~95%。病毒性和细菌性急性咽炎大多数病例都具有自限性,即使是由 A 组β-溶血性链球菌引起的咽炎。

该管理意见认为使用抗菌药物治疗同时是为了预防急性风湿热(ARF)。值得注意的是,约三分之二的 ARF 患者并没有典型的喉咙痛,通过抗菌药物的使用来降低 ARF 发病率,有一定局限性。另外,既往有风湿性心脏病或 ARF 病史的患者应积极接受二次青霉素预防。最初使用抗菌药物治疗急性咽炎的依据(表 2)及对链球菌性咽扁桃体炎推荐使用的抗菌药物(表 3)如下:

表 2 儿童急性咽扁桃体炎的诊断与治疗
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*提示 GABHS 感染,则积极予抗菌药物治疗

表 3 急性咽扁桃体炎抗菌药物治疗推荐表
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*链球菌性咽扁桃体炎推荐使用的抗菌药物

急性中耳炎是一种常见的儿童疾病,75% 的孩子在 3 岁的时候至少患过一次中耳炎。然而,急性中耳炎常被误诊(表 4:急性中耳炎诊断标准)。急性中耳炎的致病细菌主要是肺炎链球菌、不可分型流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌。随着肺炎链球菌疫苗的推广,近几年来急性中耳炎的主要致病菌已经发生改变。流感嗜血杆菌已取代肺炎链球菌成为中耳炎最常分离出的病原体。

由于中耳炎也可以是新生儿败血症的一个表现,所以任何有中耳炎合并发热的新生儿都需要进行败血症的评估。新生儿的急性中耳炎致病菌包括大肠杆菌,B 组β溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌。急性中耳炎的病因常常是病毒感染,即使是细菌性的急性中耳炎,也具有自限性,常推荐对症治疗 48 小时后再使用抗菌药物,对鼓膜肿胀和体温>38℃ 的患儿除外。

由于医疗条件有限,有些患儿并不能及时就医,以及可能有严重感染流感嗜血杆菌和/或肺炎链球菌的风险,指南建议第一次就诊时就开始积极治疗,并尽可能明确急性中耳炎的诊断。除了新生儿,阿莫西林是急性中耳炎早期抗菌药物治疗的首要选择。

如果患儿疑似流感嗜血杆菌耐药,特别是近期(30 天内)内有使用过不是β内酰胺酶稳定类抗菌药物(如阿莫西林)的病史,或者当地数据显示阿莫西林耐药率高达 15% 以上,则推荐阿莫西林-克拉维酸钾为抗菌药物治疗的初始选择方案。

表 4 儿童急性中耳炎诊断
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表 5 急性中耳炎的抗菌药物使用
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阿莫西林-克拉维酸钾是以下急性中耳炎患儿的一线用药:
1. 近期有阿莫西林用药史(30 天内);
2. 并发结膜炎;
3. 起病临床表现复杂,如在 ABRS 患儿中伴有眶周水肿;
4. 结合当地流行病学(β内酰胺酶产生百分率)提示疑似流感嗜血杆菌耐药;
5. 在引起 AOM 患儿感染产β内酰胺酶病原体的高危因素:免疫功能低下或新生儿。

*如果高剂量阿莫西林-克拉维酸钾制剂(90 mg/kg/d 阿莫西林-6.4 mg/kg/d 克拉维酸钾)未能使用,可用标准剂量的阿莫西林-克拉维酸钾(如 45 mg/kg/d 阿莫西林-6.4 mg/kg/d 克拉维酸钾,分成 2 剂)加上阿莫西林(40~45 mg/kg/d 分成 2 剂)替代。

+头孢菌素是β内酰胺酶稳定剂类抗菌药物,可用于急性中耳炎的治疗。对于中耳分离培养出对青霉素耐药的大部分肺炎球菌菌株,推荐使用较高剂量的头孢菌素全面覆盖,但对于高水平耐药肺炎球菌则是不必要的。头孢菌素类抗菌药物的具体选择将取决于医生或患者的特殊性,药物可用性和消费水平。头孢菌素(二代或三代)也可以用来作为非-1 型β内酰胺过敏患儿治疗的替代方案。

如果患儿起病临床表现复杂和/或病情较重,以及既往有严重青霉素Ⅰ型超敏反应病史,推荐使用左氧氟沙星替代阿莫西林-克拉维酸钾或头孢曲松。若明确对β内酰胺类药物 1 型超敏反应(皮试阳性),则推荐左氧氟沙星是上呼吸道感染儿童唯一治疗方案。

&头孢曲松钠也是起病临床表现比较复杂患儿治疗的一线药物,如在急性细菌性鼻-鼻窦炎患儿中出现眶周水肿,这时最好也咨询一下耳鼻喉科医生。

编辑: 张跃奇

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