本病例由站友 wenzhouyixueyua 2015-03-05 分享在丁香园论坛。咯血原因很多，临床上主要见于呼吸系统和心血管疾病。本病例没有明显心衰表现，就靠影像学表现判断，在临床上容易漏诊，值得借鉴。
咯血患者急会诊，影像分析来帮忙
男性患者，49 岁，既往体健，体格健壮，自诉今晨起咯血，为鲜红色，整口都是血，大约五六口，后减少，但之后用力咳嗽仍有痰中带血，无胸痛，无盗汗、乏力，无胸闷、气促，无恶心、呕吐。急诊查胸部 CT，肺部未见明显出血病灶，血常规、凝血功能、D-dimer 正常，遂请会诊。
胸部 CT 的资料如下图。图片有点多，请耐心读完……
靠影像学诊断的咯血病例，岂能「顾肺失心」？
影像报告：两肺散在感染伴两侧少量胸腔积液，两侧斜裂增厚，并未提及心脏情况。
既往资料：患者系第 2 次就诊，第 1 次是 2014 年 12 月 30 号，也是咯血，查胸部 CT 提示两侧支气管病变考虑，两侧胸膜增厚，也未提到心脏情况。
仔细询问病史：是否有重体力活动受限？患者考虑一会，说有一点，尤其爬楼梯。
心超提示：左心增大，心功能差，EF 21%，三尖瓣中量返流，中度肺动脉高压，二尖瓣中量返流，肺动脉瓣少量返流。考虑心源性相关咯血。
此患者只能算少量咯血，最遗憾的是没看到咯血的性质。这个病人的特殊就是没有心衰症状，血是用力咳嗽咯出来的，口腔咽喉未见明显出血点，鼻腔无血迹。心功能这么差，而没明显症状，仅影像表现，就是这么有意思。
看站友们的回帖分析，岂能顾此失彼
A：EF 这么低，症状很轻微吗？广泛的瓣膜病变加肺动脉高压，其原因是什么呢？是否存在某种系统性疾病？能否排除口腔或鼻腔出血？
B：这个病例的 CT 可以看出肺动脉大，考虑高压没有问题。而两肺支气管有炎症，少许肺部渗出。鉴于层厚 5 mm，查看肺水肿有无好像欠缺了点。从肺野外带的支气管影来看，似乎多了一点。不过就算做了薄层 CT，要考虑到风湿性心脏病还是有难度的。这个病例突破口就是肺动脉高压。出血机制考虑咳嗽之后肺动脉分支出血。
C：非常好的一个病例，没看出左心室大，好惭愧，注意力都集中在肺上了。我想说一点：
1. 咯血，左心室大，考虑二尖瓣狭窄我觉得不合适。原因如下：二尖瓣狭窄的病人常常合并有咯血，这个好理解，病理生理机制明确，二尖瓣狭窄，肺静脉淤血，心衰加重诱发支气管静脉破裂引起咯血。矛盾点在于二尖瓣狭窄患者往往左心室未能得到锻炼，对于压力负荷和容量负荷都不耐受。往往呈现出小而薄的左心室，大左房，房颤心律，左房血栓形成，肺水肿的表现。这个病人是大左室和常理不符合。
2. 首先考虑的应该是重度的主动脉瓣关闭不全，或者是二尖瓣关闭不全。具体哪一种，根据听诊以及彩超能够迅速明确。如果考虑关闭不全为主就容易考虑患者的临床表现和 CT 表现。患者重度关闭不全，左心室长期承受高容量负荷，心肌代偿性变厚，然后失代偿性变薄，呈现左心室大的表现。然后左心房大，肺静脉高压，心衰，咯血。
3. 还有战友问：EF21 能没有临床表现吗? 真的可以有，EF21 说明此患者射血能力已经非常差了，但患者左心室大，那么左心室舒张末容积已经非常大了。看 CT，左心室增大至少 30%。EF 虽然低，但射出去的血够用，心率再代偿一下，那么完全有能力满足患者的心输出量。此种患者手术效果非常理想，因为减容手术，术后也容易管理。常规处理利尿的效果就非常好。
站友感悟: 分析得很详细，是我没考虑周全，二尖瓣狭窄左心室不应该大，当时我第一反应是扩心和高心，但是咯血最常见的是二尖瓣狭窄，没有再仔细分析，很惭愧，当时考虑不是呼吸科的病人，建议查心超，推还给当班医生，心脏没听诊，有点粗糙了。感谢战友点评指教。电话联系上患者，在省城大医院住院，大致情况是心脏问题，目前没有咯血了，说保守治疗。
咯血原因很多，掌握发病机制也很重要
1. 支气管疾病：常见有支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核和慢性支气管炎等；少见的有支气管结石、支气管腺瘤、支气管黏膜非特异性溃疡等。其发生机制主要是炎症、肿瘤、结石致支气管黏膜或毛细血管通透性增加，或黏膜下血管破裂所致。
2. 肺部疾病：常见有肺结核、肺炎、肺脓肿等；较少见于肺淤血、肺栓塞、肺寄生虫病、肺真菌病、肺泡炎、肺含铁血黄素沉着症和肺出血-肾炎综合征等。
3. 心血管疾病：较常见于二尖瓣狭窄，其次为先天性心脏病所致肺动脉高压或原发性肺动脉高压，另有肺栓塞、肺血管炎、高血压病等。其发生机制多因肺淤血造成肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂和支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂所致。
4. 其他血液病（如白血病、血小板减少性紫癜、血友病、再生障碍性贫血等）、某些急性传染病（如流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等）、风湿性疾病（如结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、wegener 肉芽肿、白塞病等）或气管、支气管子宫内膜异位症等均可引起咯血。
