曹彬教授:积极准备 科学应对新发呼吸道传染病

2016-05-08 14:13 来源:丁香园 作者:姚俊华
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在2016呼吸学科建设明道论坛暨全国呼吸与危重症医学科主任研修班第二期上,中华医学会呼吸病学分会青年委员会副主任委员、中日医院呼吸与危重症医学科二部主任曹彬教授做了《积极准备科学应对新发呼吸道传染病》的报告。

综合医院必须构建有效的呼吸道传染病防控体系

王辰院士2009年曾在《中华医院管理杂志》上专门撰文《扎实构建综合医院呼吸道传染病的防空体系》,指出呼吸道传染病防控体系构建的关键在于高度重视,思想统一,加强领导与组织管理,加强以医务人员为重点的员工培训,切实加强医院感染学科建设,切实加强医院内感染控制体系建设,建立与传染病诊治有密切工作联系的部门或单位之间的协调机制,充分保证药品、物品供应,做好应急人力储备,加强防控与诊疗方面的科学研究。

回头去看,本世纪初新发传染病不断出现。2003年我们应对SARS的工作做得非常仓促。2009年全球爆发新型甲型HIN1流感,死亡1.8万例,但实际上发病人数远超这个数目。2012年中东MERS首发于沙特,逐渐蔓延至欧洲。2015年韩国首尔发生MERS院内播散,共186人感染病毒,其中38人丧生。2013年中国人感染H7N1禽流感死亡率超过30%。2014年西非埃博拉出血热致5000人死亡。2016年3月,国内第一例输入性黄热病感染病例从安哥拉首都来到北京,经救治无效死亡。有些传染病本身不是一个新发的传染病,但是在全球密切交流的过程当中,以前几乎销声匿迹的疾病开始出现。

10年间,我国新发呼吸道传染病应对能力不断提高。从2003年SARS仓促应战的深刻教训中发现我国新发传染病的研究亟待加强;到2009年主动应对、科学防控新型H1N1流感,取得国际领先、举世公认的重大科技创新和突破;再到2013年快速反应、从容应对人感染H7N9禽流感,在对病原的快速确认、疫情的有效控制方面取得了巨大进步。

综合医院是防治新发下呼吸道感染的主战场。下呼吸道感染患者的首发症状没有特异性,首诊的医院常不是传染病医院,而是综合医院。综合医院在传染病卫生防控体系中起到关键性作用,早期确诊,可以及时切断传播途径,控制传染病的扩散;而延误诊断,就有可能造成爆发流行。

建立新发呼吸道传染病防治及临床研究体系

新发呼吸道传染病防治及临床研究体系建立主要包括3个方向的内容。

第一,诊断方法研究,首先要把疾病第一时间诊断出来,即建立呼吸道传染病病原学分子诊断体系,开展呼吸道传染病的特异性血清学炎症标志物的筛查研究;第二,流行病学研究,包括疾病潜伏期、传染期及其他临床特征的了解,开展呼吸道传染病的临床和分子流行病学研究等。第三,治疗干预研究,开展呼吸道传染病所致肺炎的规范化诊疗路径研究,建立重症肺炎分子诊断平台和优化临床防治方案,开展治疗研究等。

1.新发呼吸道传染病的确认

在综合性医院,临床微生物与感染实验室在新发呼吸道传染病散发病例的早期识别中起重要作用。临床医生只能从临床判断中提出可能性,呼吸道传染病的临床确认必须通过实验室检查。

以2009年5月23日在北京朝阳医院诊断的1例重症H7N9病例过程为例。此例病例是2009年北京第5例,也是第1例重症H7N9患者。

患者主因「高热,咳嗽咳痰,呼吸困难2天」于2013年7月18日转入。患者7月13日无明显诱因出现发热,服用「感冒药」无效,7月14日当地诊所输液治疗2天(抗菌药、退热药),最高体温40℃,7月15日就诊于当地医院,胸片示:左肺肺炎。肺部CT示:左上肺大片实变,先后用药头孢孟多、莫西沙星、美罗培南。既往体检,无疫区旅游史,近2周无流感、发热患者接触史,无活禽、禽肉、蛋类接触史。

7月18日来院后,出现剧烈咳嗽、粉红色泡沫痰、呼吸困难,高热,胸片较7月15日明显加重。临床医生根据这些临床征象,怀疑流感病毒感染,标本送检到实验室后,当天痰甲型流感病毒核糖核酸检测阳性,人感染H7N9禽流感病毒核糖核酸检测强阳性。患者在入院24小时得到病原学诊断,经北京市疾病预防控制中心复核,得到确认。

首例患者的确认,对于整个医院采取有效、及时、科学的防控的指导作用非常重要。

2.呼吸道传染病流行病学研究

基于对SARS临床规律的认识,王辰院士提出五分类处理原则,为科学甄别、诊断与处理SARS提供了重要依据。

表  SARS临床处理五分类原则

分诊类别

相应处理原则

不是SARS

排除,回家或转正常就诊

不像SARS

医学观察(家庭隔离,电话随访)

疑似诊断

留院观察,居单间病房

临床诊断

收治定点医院,居单间病房

确定诊断

收治定点医院,可多人同室

基于严格住院观察,精确描述新型甲型流感的临床特征,探索新型H1N1流感临床特征及核酸演变规律,成为认识新型甲型流感的可靠依据。临床观察和研究表明,新型H1N1流感感染表现为,以咳嗽、发热为主要症状,1/3轻症患者不发热,临床流行病学特征表现为潜伏期1~3天,核酸衍变规律为核酸阳性1~17天。相关研究2009年发表于N Engl J Med,同期配发述评。

北京朝阳医院2009-2014年流感病毒核酸检测的数据与国家流感中心北方数据的「金标准」保持一致,这说明综合性医院实验室能力建设非常重要,可以为临床医生提供第一手、准确的的病原学资料。

3.呼吸道传染病的治疗干预研究

2009年发表的N Engl J Med研究,对426例甲型H1N1患者进行了回顾性资料分析,351例接受奥司他韦治疗,其中254例在发病48小时内服用,平均排毒时间6天。研究结果显示超过48小时服用奥司他韦是排毒时间延长的独立危险因素。

2012年发表在PLos One的研究显示,甲型H1N1患者延迟抗病毒治疗(>48h)可降低死亡率。抗病毒治疗对男性、14~60岁患者以及氧合指数<200 mmHg有更好的保护性作用,正常体重成人,双倍剂量奥司他韦不能额外获益。

建立新发呼吸道传染病防治及临床研究体系就是通过科学规划、组织我国新发传染病临床研究,切实提高我国新发传染病临床研究水平;推动参与国际临床研究的积极性,从而以高水平的临床实践改善新发传染病防治实践,进一步提高我国新发呼吸道传染病的防治能力。

编辑: 姚俊华

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