三个临床案例
1. 李阿姨患咳嗽已有 2 年，曾辗转多家医院求治均无好转，最后确诊为咳嗽变异性哮喘，很快治愈。
2. 刘小姐反复咳嗽 1 年多，久治不愈，直到不久前才有医生发现其病因是对工作场所的灰尘过敏，脱离环境后，小刘很快就不药而愈。
3. 16 岁的小吴，从 4 岁开始就有时轻时重的慢性咳嗽，一直认为其是慢性支气管炎，并经常使用抗炎、止咳治疗，却久治不愈，直到不久前才被确诊为肺内异物，经治而愈。
作为临床上最常遇到的棘手问题之一，类似上述的咳嗽患者，相信很多医生都或多或少地遇到过。而当面对形形色色或久治不愈的咳嗽时，我们究竟该如何确定其病因，才能有理、有据、有序，不妨看看指南怎么说？
中、美两国的相关组织，近期先后发布了其 2015 版的咳嗽指南或不明原因咳嗽治疗建议，根据这些指南 [1][2][3][4]，咳嗽按持续时间一般可分为急性（＜3 周）、亚急性（3～8 周）和慢性（＞8 周）3 大类；而各类咳嗽的特点及其诊断处理流程，基本可归纳为以下几点：
本文使用的缩略语：AC = 变应性咳嗽，CVA = 咳嗽变异型哮喘，EB = 嗜酸粒细胞性支气管炎，FeNO = 呼出气一氧化氮，FEV1 = 第一秒用力呼气容积，GERC = 胃食管反流性咳嗽，ICS = 吸人性糖皮质激素，ILD = 间质性肺疾病，OSA = 阻塞性睡眠呼吸暂停，PEF = 呼气峰流量，PIC = 感染后咳嗽，PNDS = 鼻后滴流综合征，PPI = 质子泵抑制剂，UACS = 上气道咳嗽综合征。
咳嗽的诊断技巧与基本原则
重视病史：仔细收集病史，常能提供病因诊断线索，缩小鉴别诊断范围。急性咳嗽首先考虑普通感冒与急性气管支气管炎，亚急性咳嗽以 PIC 最常见。夜间咳嗽为主者，首先考虑 CVA 或心功能不全。发热伴痰量多或咳脓性痰者，首先考虑呼吸道感染性疾病。伴有胸痛、咯血、消瘦、盗汗者，应考虑结核、支气管扩张和肺癌可能。
有耳鼻咽喉和消化系统疾病史者，需注意 UACS（此前称 PNDS）和 GERC；有过敏性疾病史和家族史者，应考虑过敏性鼻炎和支气管哮喘相关的咳嗽。由职业和环境因素暴露、吸烟、及某些药物所致的咳嗽也很常见，如去除相关因素后咳嗽缓解，可明确诊断。
仔细查体：应包括体型、鼻、咽喉、气管、肺部和心脏的检查。肥胖者应注意 OSA 或 GERC。肺底闻及 Velcro 啰音，提示为 ILD。如闻及吸气期哮鸣音，要警惕中心型肺癌或支气管结核。存在心界扩大、心律失常、或心脏杂音者，应考虑心源性咳嗽可能。
合理选择辅助检查：我国指南建议：
①应根据病史选择辅助检查，由简单到复杂；
②将胸片作为慢性咳嗽的常规检查。如发现明显病变，可根据病变特征进一步检查。否则可按慢性咳嗽诊断流程进行检查（见图 1）；
③因为 EB 和 CVA 约占国内慢性咳嗽病因的 50%，推荐将通气功能检查、支气管激发试验和诱导痰细胞学检查，作为慢性咳嗽的一线常规检查；
④因为 24 h 食管 pH 值多通道阻抗监测耗时费力、成本较高，应列为二线检查；
⑤支气管镜检查仅对经常规检查未明确病因或经验性治疗无效的不明原因慢性咳嗽有鉴别价值，可通过其诊断或排除气道病变所致的咳嗽，如支气管肺癌、异物、结核、复发性多软骨炎等；
⑥胸部 CT 检查有助于发现纵隔前后肺部病变、肺内小结节、气管壁增厚、钙化及狭窄、纵隔淋巴结肿大等，可用于一些隐匿病变和少见病因的检查（如支气管结石、复发性多软骨炎、支气管异物等）；
⑦高分辨率 CT 有助于诊断早期 ILD 和非典型支气管扩张；
⑧怀疑鼻窦炎时，首选鼻窦 CT 检查；
⑨其他检查：外周血嗜酸粒细胞增高提示变应性疾病，但多数 CVA 和 EB 患者的外周血嗜酸粒细胞均在正常范围内；如外周血嗜酸粒细胞显著增高（>20%）提示寄生虫感染或嗜酸粒细胞性肺炎。
图 1 各类咳嗽的诊断流程
注意诊断流程：咳嗽的诊断和治疗应同步或顺序进行。在不具备检查条件时，可根据临床特征进行经验性、诊断性治疗。如治疗有效，可明确诊断；对治疗无效或部分有效者，应评估其诊断是否准确，治疗力度和时间是否充足，有无影响疗效的其他因素（如职业或环境暴露）或复合病因，如 UACS 合并 GERC、CVA 合并 EB 等。
急性和亚急性咳嗽的诊断与处理
急性咳嗽的病因：以病毒感染所致的普通感冒和急性气管支气管炎最常见。患者常伴有鼻塞、流涕、打喷嚏等鼻部症状，可伴或不伴发热。这类咳嗽有自限性，病程多不超过 2～3 周。少数患者可为细菌或其它病原体感染或混合感染，并出现脓痰及白细胞升高等表现。
急性咳嗽也可能是一些严重疾病的早期症状，如肺栓塞、肺炎、气胸、肺脓肿、胸膜炎、支气管哮喘、COPD、ILD 的急性加重期、急性心肌梗死、充血性心力衰竭、肺结核、肺部肿瘤或气道异物等。因此，这些疾病都应列入其鉴别诊断。
此外，任何亚急性或慢性咳嗽，首先都会表现为急性咳嗽，所以，急性咳嗽也可能是亚急性或慢性咳嗽的组成部分。而职业和环境因素暴露所致的咳嗽，也应注意鉴别。
亚急性咳嗽的病因：最常见的原因是 PIC（也就是呼吸道感染急性期症状消失后，仍迁延不愈的一类咳嗽）。患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏痰，咳嗽有自限性，通常持续 3～8 周后自行缓解，胸片检查无异常。病毒、细菌、支原体和衣原体等均可能引起 PIC，但以感冒引起者最常见，所以其又称「感冒后咳嗽」。
和急性咳嗽一样，亚急性咳嗽也可能是一些慢性咳嗽的组成部分，因此，除 PIC 外，UACS 和 CVA 等，在此类患者中也占有较大比例。
病毒感染所致的呼吸道感染及 PIC 以对症治疗为主。对部分咳嗽明显者可短期应用镇咳药、第一代抗组胺药（而不是第二代）加减充血剂等。单用减充血剂也有效；而单用抗组胺药无明显益处。异丙托溴铵可能对部分患者有效。一般不使用抗生素，但对肺炎支原体、肺炎衣原体和百日咳杆菌引起的 PIC，大环内酯类药物有效。孟鲁司特及 ICS 对 PIC 无效或效果不确切，不建议使用。
在处理亚急性咳嗽时，首先要明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染，并进行经验性治疗。对治疗无效者，再考虑其他病因并参考慢性咳嗽诊断程序进行诊治。
慢性咳嗽的诊断与处理
慢性咳嗽的诊断：慢性咳嗽的病因可多达数百种，几乎涉及到机体的各系统。根据胸部 X 线检查有无异常，其又可分为二型，即：①X 线胸片有明确病变者。患者以慢性支气管炎、支气管扩张、肺结核、肺癌、ILD、吸入性肺炎及左心功能不全等最常见；②X 线胸片无明显异常者（也就是通常所说的慢性咳嗽）。患者以咳嗽为主要或惟一症状，且胸部体检无明显异常。
慢性咳嗽的常见病因及其诊断与处理（图 2）：
图 2 慢性咳嗽的常见病因及其诊断与处理
各国的研究资料均显示，通过仔细的病史询问、体检和适当的辅助检查等诊断程序，绝大多数慢性咳嗽的病因都可以明确。在我国，慢性咳嗽以 CVA、UACS、EB 和 GERC 等最常见，其约占到了呼吸内科门诊慢性咳嗽病因的 70%～95%。而其他病因虽较少见，但涉及面广，不仅与呼吸系统，也与其他系统疾病有关。
钟南山等针对我国 704 例成年不明原因慢性咳嗽所进行的一项研究也显示，在 640 例（90.9%）咳嗽原因得到明确的患者中，CVA、UACS、 EB、AC 和 GERC 所占的比例分别为 32.6%、18.6%、17.2%、13.2% 和 4.6%。[6] 此外，有报告显示，有多达 16%～62% 的慢性咳嗽可由多种病因引起，且其中 42% 的患者是由 3 种病因所致。[7]
慢性咳嗽其他病因的诊断与处理：慢性咳嗽的其它病因包括早期支气管肺癌、肺结核、吞咽障碍及误吸、OSA、环境或职业因素所致的咳嗽、ILD、支气管异物、支气管微结石症、骨化性支气管病、纵隔肿瘤及左心功能不全等（图 3）。这类患者的症状可以较典型或不典型，诊断时应注意询问病史及查体。其处理包括治疗相应疾病，对可疑患者及时行相应辅助检查与随访等。
图 3 慢性咳嗽的一些常见和少见原因
总之，不同原因慢性咳嗽的治疗方法各不相同，但多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗。在咳嗽原因不明或不能除外感染时，应慎用口服或静脉糖皮质激素。
慢性咳嗽的经验性治疗
相关指南认为，对于因各种原因难以明确诊断的慢性咳嗽，经验性治疗可以作为一种替代性诊断措施。但应遵循以下几条原则：
①根据病史推测患者可能的病因。如夜间刺激性咳嗽，可先按 CVA 治疗；咳嗽伴有明显反酸、嗳气、烧心者，可考虑按 GERC 治疗；感冒后咳嗽迁延不愈，可先按 PIC 处理。咳嗽伴流涕、鼻塞、鼻痒、频繁清喉、鼻后滴流感者，先按 UACS 进行治疗。
②对于疾病特征不典型或多种病因同时存在的患者，推荐采用以患病率为导向的阶梯性、序贯性治疗策略：优先考虑常见、治疗简单、见效快的病因，最后考虑少见、疗程长、起效慢的病因，边诊断、边治疗。也就是优先针对 CVA、UACS/PNDS、EB、AC 和 GERC 等常见病因进行治疗。
③根据临床特征将慢性咳嗽分为激素敏感性咳嗽（包括 CVA、EB 及 AC）、UACS 和 GERC 三大类进行经验性治疗，可减少治疗的盲目性，并提高成功率。
④建议 UACS、CVA、EB 的经验性治疗时间为 1～2 周，GERC 至少 2～4 周。口服糖皮质激素治疗一般不超过 1 周。
⑤对经验性治疗有效者，继续按相应病因的标准化方案治疗。如经验性治疗无效，应查找相关原因，及时进行相应的辅助检查并密切随访，以免漏诊早期支气管恶性肿瘤、肺结核等其他重要疾病。
⑥建议将美敏伪麻溶液、复方甲氧那明用于 UACS/PNDS、AC 和 PIC 等的经验治疗；有脓痰和流脓涕者，可试用抗菌素；怀疑为激素敏感性咳嗽者，可先口服小剂量激素治疗 1 周，症状缓解后改用 ICS 或联合β2 受体激动剂治疗。
参考文献：
[1] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南 (2015). 中华结核和呼吸杂志.2015;5:323-339.
[2] Richard S. Irwin, Michael H. Baumann, Donald C. Bolser,et al. Diagnosis and Management of Cough Executive Summary : ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2006;129;1S-23S.
[3] American College of Chest Physicians. Treatment of Unexplained Chronic Cough: CHEST Guideline and Expert Panel Report. http://journal.publications.chestnet.org/.
[4] A H Morice, L McGarvey, I Pavord. Recommendations for the management of cough in adults. Thorax. 2006 Sep;61 Suppl 1:i1-24.
[5] Peter Gibson, Gang Wang, Lorcan McGarvey,et al. Treatment of Unexplained Chronic Cough: CHEST Guideline and Expert Panel Report. http://journal.publications.chestnet.org/.
[6] Lai K, Chen R, Lin J, et al.A prospective, multicenter survey on causes of chronic cough in China. Chest. 2013;143(3):613-20.
[7] 蔡柏蔷, 李龙芸, 主编. 协和呼吸病学. 中国协和医科大学出版社。2010 年，第二版。P181-196.
