潜伏性结核感染检测和化学性预防策略需要个体化

《2015 年全球结核病报告》显示，全球结核病发病率自 2000 年以来下降了 18%，但结核病仍是严重危害人类健康的感染性疾病。每年约 200 万人死于结核病，800 万人感染结核。根据 2015 年全球结核报告，WHO 估计我国 2014 年新发结核人数排名在全球 22 个结核高负担国家的第三位。尽管绝大多感染者无结核发病的迹象或症状且无传染性，但仍有发展为活动性结核的风险而具有传染性。因此早期识别和检测高危的结核潜伏感染患者是十分重要的。

2014 年 WHO 会议制定并通过了 2015 年后的全球结核病战略即消除结核。其中潜伏性结核感染的管理是重要的一部分，随着 2015 年潜伏性结核感染管理指南发布，我们有必要更新对潜伏性结核感染的认识。

潜伏性结核感染（Latent TB Infection, LTBI）是指，机体对结核分枝杆菌抗原有持续的免疫应答，但无活动性结核感染临床证据的一种状态。目前尚无「金标准」能够直接检测潜伏感染结核的患者，但对于特定的高危人群进行必要的检测，甚至化学预防，结论较为肯定。下面我们重点描述「如何识别和检测高危人群」、「检测和治疗的程序」、「化学预防的方案选择」以及「预防性治疗的风险及不良反应监测」。

如何识别和检测高危人群

不同国家 LTBI 高危人群的范围不同，2015 年指南建议：

1. 强烈建议对 HIV 感染者、与活动性结核病患者密切接触的成人和儿童（包括在密闭环境中集体生活的学生人群）、需要进行肿瘤坏死因子（TNF）治疗的患者、血液透析患者、器官移植或骨髓移植患者、矽肺患者。建议应用γ-干扰素释放试验（IGRA）和结核菌素试验（TST）用于 LTBI 检测。 

2. 建议对监狱服刑人员、结核病密切接触的医务工作者、来自结核病高负担国家的移民、无家可归者和静脉吸毒者进行必要的 LTBI 筛查。

而对于资源有限且结核病发病率较高的国家，优先考虑最可能发展为活动性结核病的人群（如 HIV 感染患者、或与结核/LTBI 感染者有密切接触史、或接触家中结核病患者的 5 岁以下儿童），尽管 IGRA 无法代替 TST，但仍建议接受筛查，必要时接受预防治疗。

检测和治疗流程

对于上面提到的高危人群，排除活动性 TB 和确诊 LTBI 对患者的预后至关重要，故强烈推荐个体目标诊断和治疗流程。尤其应当询问结核相关症状（发热、咳嗽、痰中带血、盗汗、乏力、体重变化等）。

图 1 为潜伏性结核感染的检测和治疗流程

LTBI 化学预防方案选择

目前国外已开展较多的临床试验，目前方案选择如下：

预防性治疗的风险及不良反应

预防性治疗的风险主要在于继发性耐药的产生和药物的不良反应。尽管目前没有证据显示抗结核药物耐药和使用异烟肼和利福平预防治疗 LTBI 之间有明显相关。但预防性治疗前仍必须排除活动性结核的可能。建议进行肺结核和常见肺外结核的筛查（淋巴结、腹腔、泌尿生殖系统），不建议进行更系统的检查，如进行肠镜或全身 PET-CT。

药物的不良反应，异烟肼有肝毒性、外周神经病变等，利福平也存在药物相关肝毒性问题。指南强调常规临床监测的重要性。LTBI 治疗期间应每月复诊。指南强烈建议包含下列风险因素者进行基准实验室检查：有肝脏病史、嗜酒、慢性肝病、HIV 感染、大于 35 岁、怀孕或产后三月内。一经发现基本检查结果异常，应常规定期进行实验室检查。

总结

为更好地防治结核病、降低结核病疫情，检测识别高危的潜伏结核感染人群，对免疫功能异常的人群常规开展结核潜伏感染的筛查和选择性的预防性治疗是非常有必要的。尽管还有很多临床问题有待解决，我们相信随着对疾病认识的深入，今天对重点人群的筛查和预防性治疗工作无论对今后国家层面上的结核病综合防治还是临床中个体化检测和治疗，都具有很强的指导意义。

作者介绍

王一民 中日医院呼吸与危重症医学科医师 

毕业于南开大学医学院（7年制本硕连读专业），临床扎实的基本功使得他在呼吸系统感染性疾病的诊治方面积累了丰富的临床经验。此外，在科研方面，王医生能够深入钻研临床工作中出现的问题并转化为课题进行研究，先后参与2项科技部重大专项、2项北京市科委“十二五”科技计划课题，参与建立北京市肺炎监测网及中国肺炎研究（CAP-China）平台，参与编写《实用临床微生物学》，以译《infectious diseases》工作，并有多篇文章发表。