社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）初始治疗失败是呼吸科医师常会遇见的问题。CAP 在治疗上强调在等待病原学检验结果前尽快接受抗感染治疗，根据指南进行的初始经验性治疗往往简单、快速、有效，但是，临床上仍会有 6% ～ 15% 的患者 CAP 初始治疗失败，在 ICU 中这一人群更可高达 40%。
这类患者的并发症、住院天数、入住 ICU 情况和总体死亡率也都显著升高 [1-3]。总之，形势很严峻，后果很严重。今天，呼吸君就来谈谈 CAP 初始治疗失败怎么破。
「初始治疗失败」的定义和形式是什么？
2016 年中国成人 CAP 指南将初始治疗失败定义为：患者症状无改善，需要更换抗感染药物，或初始治疗一度改善又恶化，病情进展 [4]。主要包括两种形式：（1）进展性肺炎：在入院 72 h 内进展为急性呼吸衰竭需要机械通气支持或脓毒症休克需要血管活性药物治疗；（2）对治疗无反应：初始治疗 72 h，患者不能达到临床稳定标准。
判别「初始治疗失败」的指标有哪些？
1. 临床表现：发热、咳嗽咳痰、呼吸困难等症状，呼吸频率增快、肺部啰音增多等体征；
2. 实验室检查：白细胞、CRP、PCT 不降或增高；血气恶化；
3. 胸部影像学：出现病灶进展、不吸收或吸收慢。
「初始治疗失败」的治疗策略是什么？
2016 年中国 CAP 指南中给出了「初始治疗失败」的诊疗流程图，如下：
笔者结合临床的经验，将流程总结为「三步走」：
第一步：重新审视诊断
诊断错误，其后的治疗当然疗效不佳，所以我们首先需要做的就是明确诊断，排除误诊。当出现发热、咳嗽，影像学表现类似 CAP 时，需要考虑排除以下「异病同影」的疾病：肺栓塞、充血性心力衰竭、肺出血、肿瘤引起的阻塞性肺炎、淋巴瘤等。
这类疾病患者通常经详细的病史搜集和体格检查可找出蛛丝马迹，例如比较典型的单侧肢体肿胀，结合 EKG 中 QRS 电轴右偏、肺型 P 波、SIQ IIITIII 型和 D 二聚体增高，需要怀疑肺栓塞；充血性心衰患者有心梗、心肌炎、冠心病史，EKG 和心脏彩超等检查可提供依据。
此外，还有一些少见的间质性肺病需要通过免疫学指标、经支气管肺活检等检查来排除，这类疾病包括：闭塞性支气管炎伴机化性肺炎（BOOP）、过敏性肺炎、结节病、Wegener's 肉芽肿、狼疮性肺炎等。下表总结了这类间质性肺病的病史、症状、体征的主要特点，以便甄别 [5]。
第二步：考虑未覆盖的病原体
（1）是否覆盖了常见的 CAP 致病菌，例如肺炎链球菌、非典型病原体（肺炎支原体、肺炎衣原体）、流感嗜血杆菌等，需特别注意病毒和军团菌对青霉素、头孢菌素和/或氨基糖苷类药物治疗无反应。以常引起重症 CAP 的流感病毒和军团菌为例，主要特点和治疗首选见下表：
（2）是否有少见病原体感染，例如结核、真菌、卡氏肺孢子虫、肺吸虫等感染在没有病原学依据进行经验治疗时容易漏掉。通常，这类患者会有免疫损害（如 AIDS）、接受化疗或抗肿瘤治疗，或病原接触史，通过详细的病史询问可以提供线索。
（3）是否出现了耐药的常见致病菌，例如耐青霉素肺炎链球菌（PRSP），耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）的革兰阴性菌等，通常这类患者有近期抗生素、住院史等危险因素，下表以主要几种耐药菌为例，介绍指南中推荐的首选及次选药物。
第三步：考虑影响疗效的因素
宿主合并的基础疾病，如心衰、肝肾疾病、脑血管疾病、糖尿病等均会影响预后。感染相关的并发症包括：胸膜炎、脓胸、腹膜炎、心内膜炎、关节炎等，这些也应得到处理。
每一位呼吸科医师均需学会正确地认识、评估和决策初始治疗失败 CAP。在 CAP 诊断正确的前提下，充分评估宿主、病原、药物等因素，结合有效的病原菌检查手段（痰或气道吸取物培养、血培养、经支气管镜活组织检查、支气管肺泡灌洗、胸腔穿刺术等），积极采取措施应对、解决初始治疗失败的 CAP。
参考文献
[1] Rosón B, Carratalà J, Fernández-Sabé N, et al. Causes and factors associated with early failure in hospitalized patients with community-acquired pneumonia. Arch Intern Med. 2004;164(5):502-8.
[2] Aliberti S1, Amir A, Peyrani P, et al. Incidence, etiology, timing, and risk factors for clinical failure in hospitalized patients with community-acquired pneumonia. Chest. 2008;134(5):955-62.
[3] Garcia-Vidal C, Carratalà J. Early and late treatment failure in community-acquired pneumonia. Semin Respir Crit Care Med. 2009; 30(2):154-60.
[4] 中华医学会呼吸病学分会. 中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016 年版）. 中华结核和呼吸杂志. 2016;39(4):1-27.
[5] Wallis A, Spinks K. The diagnosis and management of interstitial lung diseases. BMJ. 2015;350:h2072.
