抗感冒药处方点评指南

2016-08-19 08:58 来源:北京市卫生局 作者:北京市卫生局
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近日,由北京卫生局制定了《北京医疗机构处方专项点评指南》一文,现将其中「抗感冒药处方点评指南」整理如下,供大家参考学习。

概述

感冒是由冠状病毒和鼻病毒等呼吸道病毒引起的。临床表现为卡他症状、咽喉痛、声音嘶哑、咳嗽、头痛、肌肉酸痛、乏力,甚至呕吐、腹泻等,全身症状较少见且程度不一,有些患者口周可出现单纯疱疹。感冒分为普通感冒和流行性感冒,两者主要区别如表 1 所示。

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普通感冒即病毒性感冒,也叫上呼吸道病毒感染,是由一组病毒引起的常见感染性疾病,主要病毒为鼻病毒,其他病毒包括腺病毒、呼吸道合胞病毒、肠道病毒等。该疾病发生率高,成人每年可发病 1~3 次,儿童发病 2~7 次,具有一定传染性。

急性上呼吸道病毒感染起病急,病程大多具有自限性,大多在一周内好转,这种疾病临床表现多样,临床症状主要表现为鼻塞、流鼻涕、打喷嚏、咽痒或疼痛、咳嗽、全身不适、低热、倦怠等,较严重的可表现为发冷、发热、全身酸痛、并伴有食欲不振、头痛、乏力等症状。

感冒缺乏特异性治疗,多能自行缓解,对症状严重者以对症治疗为主,缓解症状是治疗普通感冒的有效途径之一。抗病毒治疗大多没有明显效果。流行性感冒是由流感病毒引起的,在流行病学上最显著的特点为突然暴发,迅速扩散,造成不同程度的流行,具有季节性,发病率高但病死率低(除人感染高致病性禽流感)。

单纯型流感主要临床表现为突然起病,高热,体温可达 39~40℃,可有畏寒、寒战,多伴头痛、全身肌肉关节酸痛、极度乏力、食欲减退等全身症状,常有咽喉痛、干咳,可有鼻塞、流涕、胸骨后不适等。颜面潮红,眼结膜外轻度充血。

抗感冒药通常分为:

1. 解热镇痛类,主要包括阿司匹林、对乙酰氨基酚、布洛芬、氨基比林等非甾体抗炎药;

2. 减充血药,盐酸伪麻黄麻碱等;

3. 抗组胺药,为减轻感冒所致的流涕、打喷嚏等过敏症状,如马来酸氯苯那敏、盐酸苯海拉明等;

4. 镇咳药,氢溴酸右美沙芬、磷酸可待因等;

5. 祛痰药,愈创木酚甘油醚等;

6. 抗病毒药,金刚烷胺等。

感冒药多为复方制剂,一种复方制剂可缓解多种感冒症状,而多个复方同时服用,可能存在相同成分的重复用药。因此,通过抗感冒药处方的专项点评工作,使医务人员熟练掌握抗感冒药的有效成分以及合理使用方法,从而有效减少感冒治疗中的抗菌药物滥用,减少不合理联合使用感冒药所造成的药物相互作用、不良反应和重复用药的风险,并减少不必要的药物治疗及费用。

点评依据

1.《流行性感冒诊断与治疗指南(2011 年版)》(卫办医政发 [2011]25 号)

2.《咳嗽的诊断和治疗指南》(2009 版)中华医学会呼吸病学分会哮喘学组

3.《急性呼吸道感染抗生素合理使用指南》中华医学会儿科学分会呼吸学组

实施方案

1. 抽样标准:抽取诊断为「感冒」、「上呼吸道感染」以及感冒相关症状的门急诊处方及住院医嘱;

2. 抽样日:每月 1 日~月末;

3. 抽样频率:1 次/月;

4. 抽样方法:随机抽样或全样本抽样;

5. 点评方法:点评以人次计算,同一患者日就诊中成药、西药处方计为 1 人次。抽取的抗感冒药处方由 2 名西药药师和 2 名中药药师共同点评。

点评要点

1. 适应证不适宜的;

2. 遴选药品不适宜的;

3. 药品剂型或给药途径不适宜的;

4. 用法用量不适宜的;

5. 无抗菌药物使用指征的使用抗菌药物;

6. 联合用药不适宜的;

7. 重复用药的;

8. 有配伍禁忌或者不良相互作用的;

9. 其它用药不适宜情况的。

适应证不适宜的

处方药品与临床诊断不符:

普通感冒目前尚无有效的抗病毒治疗药物,也没有特别有效的措施预防,治疗应以对症为主。但流感有特异性抗流感病毒药物,流感患者早期应用抗病毒药物,大多不再需要对症治疗(解热镇痛、缓解鼻粘膜充血、抗过敏、止咳等药物),如果使用,应提高针对性,不一定都用复方制剂。

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遴选药品不适宜的

1. 药品适应症适宜,但特殊人群禁用的

①孕妇或哺乳期妇女;②儿童或婴幼儿;③老年患者;④肝肾功能异常者;⑤有此类药物过敏史者;⑥药品选择与患者性别、年龄不符;⑦患者有药物禁忌的疾病史;⑧处方药品与患者疾病轻重程度不符。

举例:

抗组胺药物不能用于以下患者:接受单胺氧化酶抑制剂治疗或治疗结束 14 天以内;哺乳期妇女;闭角型青光眼;狭窄性消化性溃疡;十二指肠或膀胱颈梗阻。急性哮喘发作期间也不能用抗组胺药物。对于正在服用具有副交感作用的药物(例如三环类抗抑郁药)以及具有镇静作用的药物(例如巴比妥类药物)的患者,要避免服用或小心服用第一代的抗组胺药物。

婴幼儿:

(1)慎用咖啡因、伪麻黄碱等中枢兴奋作用的成分,因其神经抑制机制尚未健全,如应用则可能诱发高热惊厥、虚脱。

(2)慎用(<3 岁)或禁用(<1 岁)阿司匹林:引起瑞氏综合征。

(3)慎用双氯芬酸钠:可抑制 PG 合成与释放,造成血尿。

(4)新生儿、早产儿禁用苯海拉明;新生儿、婴儿禁用金刚烷胺。

孕妇:

(1)慎用对乙酰氨基酚、特非那定、伪麻黄碱:可通过胎盘。

(2)阿司匹林:妊娠前 3 个月服用可致畸胎;后 3 个月长期大量服用可使妊娠期延长及增加产前出血的危险性。

(3)布洛芬、双氯芬酸钠:妊娠晚期服用可使孕期延长,导致难产及产程延长。

(4)禁用可待因:可使胎儿成瘾,引起新生儿戒断症状;分娩期服用可引起新生儿呼吸抑制。

(5)禁用苯海拉明、金刚烷胺:前者可使婴儿腭裂、腹股沟疝和泌尿生殖器官畸形发生率增高;后者也有致畸胎的作用。

哺乳期妇女:

(1)慎用阿司匹林、对乙酰氨基酚、可待因、伪麻黄碱、特非那定、咖啡因等,其可进入乳汁。

(2)慎用氯苯那敏:有抗 M 胆碱受体作用,可能抑制乳汁分泌。

(3)禁用苯海拉明、金刚烷胺:可从乳汁小量排出,使婴儿产生不良反应。

特殊职业者:

如机动车驾驶员、高空作业者及操纵机器或精密仪器者,应避免使用能阻断中枢 H1 受体引起的中枢抑制,导致镇静、嗜睡等副作用的药物,如氯苯那敏、苯海拉明。

2. 根据并发症选择药物

(1)肝功能不全;

①慎用解热镇痛成分:阿司匹林对肝脏的毒性与剂量有关;对乙酰氨基酚的中间代谢产物对肝脏有毒性;双氯芬酸钠偶尔可引起肝酶一过性升高。②慎用右美沙芬。

(2)消化性溃疡;

①慎用咖啡因:对胃黏膜有刺激作用。

②慎用布洛芬、双氯芬酸钠:易引起胃肠道不良反应。

③禁用阿司匹林:对胃黏膜有直接刺激作用。

(3)血液系统疾病患者;

①血友病、血小板减少症:慎用对乙酰氨基酚、双氯酸钠、布洛芬等,对血小板的抑制作用,可能加重出血倾向。禁用阿司匹林,通过减少 PG 合成,从而抑制血小板聚集,加重凝血障碍。

②粒细胞减少症:慎用对乙酰氨基酚、布洛芬及双氯芬酸钠,可引起粒细胞减少。

(4)心血管系统疾病患者;

高血压、心功能不全、心绞痛患者慎用伪麻黄碱、特非那定,慎用布洛芬,其可引起水钠潴留及水肿。

(5)呼吸系统疾病患者;

支气管哮喘:禁用阿司匹林,可诱发以鼻窦炎、哮喘和阿司匹林过敏「三联症」为特征的阿司匹林哮喘综合征。慎用对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸钠:可能有交叉反应,致轻度的支气管痉挛或加重哮喘发作。

(6)肾功能不全患者;

①慎用解热镇痛成分:其可能对肾脏有毒性,长期大量服用,可出现肾绞痛,甚至导致肾功能衰竭。

②慎用苯海拉明、金刚烷胺:其代谢明显减慢,易蓄积产生不良反应。

注:抗流感病毒药物应用指征。

推荐使用:

凡实验室病原学确认或高度怀疑流感、且有发生并发症高危因素的成人和儿童患者,不论基础疾病、流感疫苗免疫状态以及流感病情严重程度,都应当在发病 48 小时内给予治疗。实验室确认或高度怀疑流感以及需要住院的成人和儿童患者,不论基础疾病、流感疫苗免疫状态,如果发病 48 小时后标本流感病毒检测阳性,亦推荐应用抗病毒药物治疗。

考虑使用:

 临床怀疑流感存在并发症高危因素、发病>48 小时病情没有改善和 48 小时后标本检测阳性的成人和儿童流感门诊患者。临床高度怀疑或实验室确认流感、没有并发症危险因素、发病<48 小时就诊,但希望缩短病程并进而减低可能出现并发症的危险性,或者与流感高危并发症患者有密切接触史的门诊患者,可以考虑使用抗病毒药物治疗。

其中症状显著且持续>48 小时的患者也可以从抗病毒治疗获益,但其安全性和疗效尚无前瞻性研究评价。

药品剂型或给药途径不适宜的

1. 药品剂型不适宜;鼻饲患者开缓控释制剂。

2. 给药途径不适宜;未按照说明书给药途径给药的。如:赖氨匹林注射液,给药方法为肌内注射或静脉注射,处方为皮下注射则判断为给药途径不适宜。

用法用量不适宜的

1. 疗程过长或过短;

2. 给药频次不合理;

3. 给药时间不适宜;

4. 用药剂量过大或不足;

5. 不同适应证用法用量不适宜;

6. 特殊原因需要调整用量而未调整用量的。

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无抗菌药物使用指征的使用抗菌药物

1. 以下情况可以考虑使用抗菌药物:

(1)预防 6 月龄以下婴儿发生继发性细菌感染;已合并细菌感染:如当日咳嗽中带有黄浓痰时,患者可能已经感染了细菌。另外出现扁桃体炎、支气管炎或肺炎的亦可选用;

(2)血液检查白细胞计数明显增高;

(3)如有持续高热或其他特殊情况,为预防继发细菌感染,必需在医生的指导下,在血常规检验的基础上给予正规的抗菌治疗。

研究证实:上呼吸道感染患者使用抗菌药物治疗不能缩短病程,也不能预防肺炎的发生。感冒患者只有在继发细菌感染(外周血象和/或中性粒细胞所占比例明显增高)时才有必要给予抗菌药物治疗。中华医学会呼吸病学分会 2009 年颁布的《我国咳嗽诊治指南》中也明确指出,对普通感冒患者无需使用抗菌药物。

联合用药不适宜的

1. 药性相反的两种抗感冒药同时服用,如:治疗风寒感冒和治疗风热感冒药物同时服用;

2. 联用后加重药物不良反应的;

3. 联用后减弱药物治疗作用的;

4. 不需联合用药而采用联合用药的情况。

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重复用药的

1. 同一药物成份但不同通用名的药物一起处方,导致剂量和作用重复,发生用药过量和药物不良反应。

2. 含有相同主要成分的复方制剂联用。

3. 同类药物,相同作用机制的药物合用。

举例:同时服用对乙酰氨基酚缓释片和酚麻美敏片。因两者均含有解热镇痛成分对乙酰氨基酚,含量分别是 650 mg、325mg,若过量服用,则可导致药物中毒,引起肝功能损害,甚至肝小叶坏死等。

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有配伍禁忌或者不良相互作用的

1. 抗感冒药物与其它药物配伍输注时,能发生浑浊、沉淀、产生气体及变色等外观异常的现象等理化反应的。

2. 抗感冒药物与其它药物配伍使副作用或毒性增强,引起严重不良反应。

3. 抗感冒药物与其它药物配伍使治疗作用过度增强,超出了机体所能耐受的能力,也可引起不良反应,乃至危害病人等。如:长期或大量服用对乙酰氨基酚片,可使凝血因子在肝脏内的合成减少,增强抗凝药的作用,故抗凝药的用量应根据凝血酶原时间进行调整。

抗感冒药物与其它药物配伍,使治疗作用减弱或药品的稳定性降低。

其它用药不适宜情况的

上述点评细则以外的其它不适宜用药情况。

工作表格

点评表 1:抗感冒药处方统计表

点评表 2:抗感冒药不适宜处方统计表

点评表 3:患者使用抗感冒药不适宜处方登记表

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注:本指南由北京市卫生局组织制定,发布于北京市卫生局官网。

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编辑: 刘亚冲

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