主要累及肺部的淀粉样变在临床上较为罕见，容易引起误诊误治。而当其表现为运动后咯血和影像学上的弥漫性囊性肺疾病改变时，诊断会更加困难。
美国马里兰州 Bethesda 市，美国国立卫生研究院和国家心脏、肺、血液研究所（NIH）心血管与肺科的 Olivier 医生等，曾就其遇见的这样一例患者进行了临床病理讨论，并简要回顾了弥漫性囊性肺疾病和肺淀粉样变的常见临床表现及影像学特点。文章发表在近期的 Thorax 杂志上。
病例讨论
ADM（肺科研究员）：患者为青年男性，来自非洲，因运动后咯血 4 年而就诊。其首次咯血发生在 22 岁时的一次游泳后（游了约两英里），为自限性，血色鲜红，量约 100-200 毫升。在其后的 2 年里，患者经历了多次类似发作，每次均于游泳后发生，且否认有胸痛、气短，晕厥前症状或全身症状。在此之前，患者进行各种体育活动时，都没有类似表现或其他问题。
KNO（肺科工作人员）：患者的主诉为剧烈运动后发生鲜红色咯血。其症状在游泳后出现的特点，使人联想到所谓「游泳诱发性肺水肿（SIPE）」的可能。尽管在没有潜在左心室疾病的情况下，陆上运动能否诱发肺水肿仍有争议，且相关病例报告有限；但 SIPE 在军事学员、公开水域游泳者和潜水员中，有明确的发生记录。
虽然运动能导致心输出量增加及肺毛细血管床的压力梯度上升，但由于胶体渗透压的对抗作用，加上肺泡上皮细胞有特殊的融合型基底膜，肺毛细血管床静水压力的整体增加，一般可被很好耐受。与不爱运动的受试者相比较，大运动量精英运动员的支气管肺泡灌洗液内，通常有更高浓度的红细胞、总蛋白和白蛋白，这也为峰值运动可损害肺部血气屏障的完整性，提供了证据。
潜水和水中运动（特别是冷水），可使血流向心脏集中，并增加运动期间所见的肺动脉压力增高幅度。而易感个体在游泳期间发生的这些生理变化，被认为是 SIPE 发病的主要原因。尽管 SIPE 的临床表现与心力衰竭相似，但 SIPE 患者的血清脑钠肽水平多正常，且缺乏心力衰竭的超声心动图表现。
SIPE 的发病率和患病率目前仍不清楚，但据报告，约 1/5 的患者在接受运动挑战时会有症状复发，并有 56% 的患者会有咯血发作。
ADM：该患者曾就诊于非洲的肺病专家，并接受了 2 疗程的抗生素（药名不详）治疗，但病情无明显好转；曾多次进行痰液的细菌、真菌和抗酸菌培养，均为阴性，所以被转诊至 NIH 进行肺部训练和宿主免疫方面的研究评估。在 NIH 就诊期间，患者仍报告剧烈运动后，偶尔有咯血发作，但否认有气短、胸痛、关节痛、肌痛、皮疹或全身症状。
目前，患者已移民美国，在本地一家餐馆工作。其有时吸烟（一生吸烟量＜500 枝），但在转诊至 NIH 一年前已戒烟；否认有非法药物使用史。其兄弟姐妹在年轻时曾接受过肺结核治疗，但否认有其他家族性疾病。
CH（护士）：患者在 NIH 就诊时无发热，生命体征正常，除了牙况较差外，查体无其它阳性发现。一般血液学检查、感染性疾病检查（包括诱导痰）、经胸超声心动图检查和支气管镜检查均无明显异常。纯化蛋白衍生物（PPD）试验阴性，血清α-1 抗胰蛋白酶水平在正常范围。
患者的肺功能测试及气体扩散能力测试均正常，且没有显示出运动性低氧血症或咯血。在心肺运动试验（CPET）期间，其峰值耗氧量为预计值的 85%。在 NIH 进行的影像学研究结果见图 1 A 和 B。 
图 1（A 和 B）：运动性咯血患者的胸部非增强 CT 扫描图像，显示存在弥漫性薄壁囊肿；（C）苏木精-伊红染色（×150）的患者肺活检标本切片，显示肺实质内有弥漫性嗜酸性无定型物质沉积；（D）刚果红染色的更高倍视野检查（×200），显示淀粉样蛋白沉积，以肺血管床周围更突出
JM（肺科工作人员）：弥漫性存在的薄壁囊肿是该患者放射学影像的突出特征。囊肿是由肺组织包绕形成的透亮区，其与空洞的区别是囊肿的壁较薄（<2 mm）。肺部的弥漫性（意味着所有肺叶均受累）囊性改变，只是有限几种疾病的特征（见表 1）。这些疾病主要累及肺部，常与其他全身性疾病相关，或有遗传性起源。
其中，淋巴管平滑肌瘤病（LAM）是最常见的肺囊性疾病。其发病可能与雷帕霉素信号通路的机械靶点失调，导致囊肿壁和肺间质内的平滑肌样细胞异常增殖有关。结节性硬化症（TSC，一种常染色体显性遗传性疾病，发生率为 1/6000 成活新生儿）患者，发生 LAM 的可能性会增加。
有观察显示，LAM 患者肺囊肿的发生具有年龄依赖性，所以，虽然目前认为 LAM 在女性 TSC 患者中的患病率介于 26%-38% 之间，但确切的患病率很难统计（有报告甚至高达 80%）。男性 LAM 患者尽管已有明确记载，但极为罕见。
肺朗格罕细胞组织细胞增生症（LCH）也是常见的肺囊性疾病之一。尽管该病确切的发病率和患病率仍不清楚，但其几乎仅见于有吸烟史的患者，且发病高峰年龄介于 20-40 岁之间。患者多表现为上肺叶的结节和囊肿。相关结节的空洞化可能与囊肿形成有关。缺少结节、囊肿累及肺底部，以及吸烟史不明显等，不太支持肺 LCH 的诊断。
表 1 中的大多数疾病均表现为随时间缓慢进展的慢性过程。确定弥漫性肺囊性改变的正确病因，对患者的预后和治疗都很重要，但其诊断一般需经过活检才能明确做出。
ADM：基于上述患者持续的症状及其 CT 扫描的异常表现，医生通过电视辅助胸腔镜手术，对其进行了左肺上、下叶的楔形活检。
SR-C（病理学研究员）和 MM（病理学家）：患者的手术活检标本显示，其肺间质和血管周围有嗜酸性和无定型的透明样物质沉积（图 1C、D）；刚果红染色呈阳性反应，并具有淀粉样蛋白沉积的典型苹果绿色双折射特征。这些活检结果符合肺部淀粉样变的诊断。但标本不适合通过免疫组化或基于蛋白质组学的质谱分析，作进一步的淀粉样蛋白亚型测定。
表 1 弥漫性囊性肺疾病的分类及特征
JM：淀粉样蛋白的产生和沉积常常作为两个不同的疾病过程而发生。免疫球蛋白轻链衍生物淀粉样蛋白沉积（AL 淀粉样变性）是淀粉样变最常见的原因，且可以仅累及单一器官，如皮肤、眼睛和肺等。
AL 淀粉样变可能是浆细胞病（如多发性骨髓瘤或未确定意义的单克隆丙种球蛋白病）或是淋巴细胞增生性疾病（如 Waldenström 巨球蛋白血症或支气管粘膜相关淋巴样组织病）的后果。Sjögren 综合征（干燥综合征）目前逐渐被视作为一种淋巴增生性疾病，其也与肺淀粉样变性有关。
淀粉样生成物也可能伴随炎性疾病而发生，并导致急性期炎症反应物-A 型淀粉样蛋白的沉积（AA 淀粉样变）。尽管 AA 淀粉样变可能表现为肺部受累，但其很少有肺部症状，且患者的治疗计划也常取决于其心、肝、肾等其它靶器官的淀粉样变表现。
局限于肺部的 AA 淀粉样变罕有发生，其预后也不清楚。而相比之下，肺部 AL 淀粉样变患者的预后多很差（中位生存期被认为在一年以下）。
AL 型淀粉样变可能表现为肺泡间隔型、胸膜型、结节型、气管支气管型或囊性疾病型等多种类型。淀粉样变的治疗主要包括处理驱动淀粉样蛋白产生的潜在疾病过程（尽管外科手术可以改善气管支气管型患者的气道受阻状况）。
KNO：值得注意的是，本文患者在 CPET 期间未能观察到任何咯血现象。然而，与其他病例报告相似，我们的活检结果证实该患者的淀粉样蛋白主要沿肺血管床沉积。推测这些淀粉样蛋白沉积，通过上文描述的机制损害了毛细血管床的完整性，使患者易患 SIPE。
JM：以囊性肺疾病为主要表现的 AL 淀粉样变非常罕见，而肺部 AA 淀粉样蛋白沉积，更是少之又少。评估 Sjögren 综合征相关 AL 型淀粉样变患者囊性肺疾病的病例报告显示，其囊肿形成可能涉及炎性细胞所致的气道狭窄或破坏等多种机制。
淀粉样蛋白所致的囊性肺疾病常常伴有钙化性结节（尽管该例患者没有）。因为 AA 和 AL 淀粉样变的预后及治疗存在很大差异，所以，通过全面检查来确定其潜在的全身性疾病很有必要。
CH：活检是确定患者淀粉样变潜在相关疾病的主要手段。该患者针对胶原血管病的血清学筛查及其尿电泳研究均无明显异常。因其牙况不佳而进行的唾液腺活检，没有发现 Sjögren 综合征方面的证据。考虑到患者的年龄、血细胞及肺功能正常，推测其诊断为 AA 淀粉样变。
该患者未进行骨髓活检，并采用了定期监测的保守治疗计划。在接下来的 4 年中，每年一次 CT 扫描、血液学检查、肺功能测试和 CPET 评估，均未发现其症状加重、疾病进展或功能障碍方面的证据。但患者目前已失访。
