脑洞大开:颈动脉血是如何进入胃管的

2016-09-02 11:30 来源:丁香园 作者:sd3212
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来自美国宾夕法尼亚州 Pittsburgh 市 Allegheny 总医院,肺和危重医学科的 Yadam 医生等,报告了一例表现为上消化道出血的颈动脉食管瘘患者的诊疗经过,文章发表在近期的 AJRCCM 杂志上。

病例介绍

患者为女性,60 岁。曾因头、颈部鳞状细胞癌接受半下颌切除术、上颌骨切除术及术后化疗和放疗,并发生了继发性食管狭窄。为此,患者又接受了食管上段放置大直径(中间部分为 20 mm,两端的喇叭口为 26 mm)全覆膜自扩张金属支架(镍钛-S 食管覆膜支架)和经皮内镜下胃造瘘术(PEG)置管治疗。

食管支架放置近一年后,患者因为虚弱、胃造瘘管内有暗红色并逐渐转为鲜红色的血液流出而就诊。检查显示其血红蛋白为 10.3 g/dl,血压稳定。

由于患者下咽部被易碎的肉芽组织阻塞,所以无法经口腔进行内镜检查。而通过 PEG 管逆行进入食管的鼻镜检查,显示其存在食管渗血。

随后,患者因为低血压、急性失血性贫血和意识障碍而转入 ICU。但其复苏后所进行的血管造影检查,没能发现腹腔干、胃左动脉或主动脉弓部位存在出血灶。患者返回 ICU 后,出血仍在继续,虽经多次输血,其血红蛋白还是降至了 4.4 g/dl。

而包括了颈动脉循环的再次血管造影显示,患者右颈总动脉上 1/3 部位存在一个有渗漏的假性动脉瘤(图 1 和图 2)。在放置了颈动脉支架后,渗血得以控制(图 3)。考虑到紧邻食管支架部位颈动脉血流的高度不确定性,计划将右颈总动脉牺牲作为其最终治疗方法。

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图 1 显示食管支架侵蚀到右颈总动脉,造成血液外渗

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图 2 颈部 CT 扫描图像,显示食管支架紧邻右侧颈总动脉

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图 3 显示置入支架后的右颈总动脉

脑灌注显像检查显示,在右侧颈总动脉暂时性球囊闭塞试验期间,其右前额和额顶区的灌注只有轻、中度减少。随后,患者成功接受了弹簧圈栓塞式右侧颈总动脉牺牲手术(图 4),且没有出现即刻或远期神经系统后遗症。在其后的随访中,患者拒绝移除食管支架,并决定继续使用胃造瘘管进食。

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图 4 显示经弹簧圈栓塞后的右颈总动脉

讨论

尽管食管支架置入术似乎有很多好处,但也存在一些迟发性并发症,包括支架移位、颈动脉出血、食管穿孔、食管-呼吸系统瘘、颈动脉-食管瘘,以及支架闭塞等。其中,出血和穿孔,分别见于约 3.9% 和 0.8% 的病人。

在食管支架相关瘘道中,食管-呼吸系统瘘较颈动脉-食管瘘更为常见。瘘道可在支架放置 1 周后的任何时间形成。如本例患者所示,当相关患者出现有血流动力学意义的不明原因出血时,应考虑颈动脉-食管瘘的可能。

和本例患者一样,瘘道相关并发症在接受化疗和前期放疗的患者中有所增加。据报告,颈总动脉牺牲疗法可以成功治疗颈动脉-食管瘘,以防止其进一步的出血事件。颈动脉牺牲可通过弹簧圈栓塞、堵闭器装置、或手术结扎来实现。

本例患者揭示了一个少见且易被忽视的出血来源。其最初表现似乎只是一个简单的上消化道出血,但后来被证明是颈动脉-食管瘘。这提示人们,及时识别这类瘘管,对于患者的治疗非常关键。

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编辑: 王妍

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