主诉
男性，34 岁，反复胸闷痛、气促 1 天余，晕厥 1 次
现病史
入院 1 天前无明显诱因爬 1 层楼后出现胸闷痛，位于胸骨中下段，约拳头大小，呈压榨性，持续约 3～5 分钟，休息后自行缓解，无放射他处，伴气促明显，无伴大汗淋漓，无反酸、嗳气，无咳嗽、咳痰等不适。
半天前闻刺激性气体后突发晕厥，4 分钟左右自行苏醒，后感胸闷痛、气促不适，性质同前，无反酸、嗳气等不适，无恶心、呕吐，无大小便失禁，无四肢抽搐、口吐白沫等不适，就诊于当地医院，查肌钙蛋白 I 2.1 μg/ml，D-二聚体定量（INN）2.92 mg/L，考虑「急性心肌梗死」，给予改善循环、营养心肌、扩张冠脉、制酸保胃等治疗后为进一步诊治转诊我院急诊科，急诊查肌钙蛋白 I 1.9 μg/ml，D-二聚体定量 (INN)7.65 mg/L。
自发病以来，精神、睡眠、食欲尚可，大小便如常，体重未见明显改变。
半月前于外院诊断为「右肾结石」，予行「右肾结石体外冲击波碎石术」，术后感腰痛明显，卧床休息半个月。
入院查体
T 36.3℃，P 112 次/分，R 20 次/分，BP 118/78 mmHg。神志清楚，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，右肺呼吸音低，双肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心率 112 次/分，心律齐，心音正常，各心瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音，脉率 112 次/分，律齐，无水冲脉、奇脉，周围毛细血管搏动征阴性。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。
入院检查
血常规、尿常规、粪常规、凝血全套、肿瘤标志物未见明显异常；
D-二聚体定量 ( INN)：11.28↑mg/L；
急诊生化 (干)：钠 133.0↓mmol/L；
肌钙蛋白 I：0.900↑ng/ml；
PRO-BNP 测定：8170.00↑pg/ml；
临床化学检验：尿素 8.87↑mmol/L，肌酐（酶法）115.0↑μmol/L，胱抑素 C1.11↑mg/L，丙氨酸氨基转移酶 96↑U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 71↑U/L；
CT 肺动脉造影（CTPA）：右肺中叶内外侧段、右下肺动脉干及下叶各基底段，左上叶舌段动脉完全性肺栓塞；右肺上叶前、后段，左肺动脉主干、尖后段、前段、基地干动脉不完全性肺栓塞（如下图）；
下腔静脉造影+肺动脉造影：术中造影见右髂股静脉近端及下腔静脉闭塞。
图 1 患者入院检查 CT 肺动脉造影
我们的问题
1. 此患者诊断肺动脉充盈缺损明确，关于诊断考虑（多选）
A 肺血栓栓塞症
B 肺肿瘤栓塞
C 肺动脉原位血栓形成
D 其他类型肺栓塞
2. 此患者是否需要病因学筛查？（单选）
A 是
B 否
3. 如果进行病因学筛查，应该首先排除（多选）
A 易栓症
B 恶性肿瘤
C 肺血管炎
D 右肾结石体外冲击波碎石术
谜底揭晓
1. 初步诊断已明确，积极治疗静脉血栓栓塞症即可
根据静脉血栓栓塞症诊治指南及王辰院士反复提醒，肺栓塞诊断三步骤：疑诊、确诊、求因！该患者通过上述检查，静脉血栓栓塞症诊断明确，其在「求因」诊断思路上，青壮年男性，首先需要判断是否有遗传性危险因素，然后考虑获得性危险因素。
(1)遗传性危险因素：遗传性的凝血因子Ⅴ基因突变，凝血酶基因 G20210A 突变，抗凝血酶缺乏，蛋白 C 缺乏，蛋白 S 缺乏，活化蛋白 C 抵抗，抗磷脂综合征等。该患者以往未发生过血栓形成事件；血液学检查未发现异常，不支持遗传性易栓症的诊断。
(2)获得性危险因素：静脉血栓史、年龄 ≥ 35 岁、肥胖、长期卧床、妊娠、多产、黑色人种、吸烟、心脏疾病、镰状细胞病、系统性红斑狼疮、静脉曲张、子痫前期、恶性肿瘤和炎症性疾病等。
该患者病前因右肾结石体外冲击波碎石术后有半月卧床病史，这会增加血栓形成的风险。但该青壮年男性，以往未发生过血栓形成，此次发现多发肺栓塞和髂静脉血栓形成，是否有其他病因被遗漏？追问患者发病前有腹胀，因平素爱喝啤酒，自认为喝酒后腹胀，未在意！
住院后根据腹胀症状予腹部 CT 提示中上腹部腹膜后巨大软组织肿块（见下图），遂予腹膜后肿物组织活检提示生殖系统肿瘤--精原细胞瘤，再追查确诊为右侧睾丸肿瘤并腹膜后转移。
图 2 住院后根据腹胀症状予腹部 CT
2. 真相大白：恶性肿瘤为元凶！
根据上述，该患者静脉血栓栓塞症主要与恶性肿瘤有关。自从 1862 年 Trousseau 首次描述由于内脏肿瘤引起的上下肢端特发性的静脉血栓形成的情况开始，恶性肿瘤合并血栓栓塞性疾病越来越引起临床医生的注意。VTE 是癌症的常见并发症，并且对恶性肿瘤患者的死亡率造成显著影响。肿瘤病人发生 VTE 的风险是正常人 1-9 倍，而发生 VTE 的肿瘤患者其死亡的风险增加 3 倍。VTE 是癌症患者死亡的第二大原因。
肿瘤患者发生静脉血栓栓塞症的具体机制还未完全明确，肿瘤细胞可以通过多种机制激活凝血，包括产生促凝物质、纤维蛋白原，纤维蛋白溶酶原激活物抑制剂，分泌降低抗血栓因素，如抗凝血酶 III，蛋白 C 和 S，和组织纤维蛋白溶酶原活化剂，释放促炎因子、促血管生成因子，引起血管损伤等，新的危险因素还包括血小板增多及活化和 TF 产生。
肿瘤患者易并发静脉血栓栓塞症，是机体与肿瘤相互作用的结果，恶性肿瘤可引起静脉血栓栓塞症，而后者又会进一步促进肿瘤的生长及远处转移，造成恶性循环，加重患者的病情，严重影响肿瘤患者生存质量及死亡率。
该患者经过低分子肝素充分抗凝后好转出院。
3. 小结与启示
该患者以胸闷痛、气促—晕厥-D 二聚体升高就诊，对这一类患者首先考虑血栓栓塞性疾病可能，因呼吸道症状突出，首先要排查肺栓塞。确诊之后，还得求因。从遗传学易栓因素和获得性易栓因素分析。
该患者在发病前有半月卧床病史，长期卧床会增加静脉血栓栓塞症的风险，但是否此次肺栓塞就全部归因为病前卧床？经过追查，发现腹膜后恶性肿瘤可能性大，病理证实来源于生殖系统，再进一步检查，最后确诊为晚期睾丸癌。
该患者的病因诊断中，也有一些值得吸取的经验体会，青壮年男性发生肺栓塞，追查病因尤其重要。否则，就遗漏了重要病情。一般情况下，青壮年一般不易怀疑肿瘤的可能性，但是，在如今恶性肿瘤发生日益不典型，其合并 VTE 的发病率和死亡率明显高于正常人，应引起重视！
本文由福建医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科 邓朝胜撰写，中日肺血管病多学科会诊平台微信订阅号授权转载。
