结核疹是机体其它部位结核杆菌感染诱发的一种皮肤免疫反应,皮肤结核疹主要有 3 个类型,即瘰疬性苔癣、丘疹坏死性结核疹和 Bazin 硬红斑,其中前两型相对少见,近期,荷兰学者 Hallensleben NDL 在 JEADV 上报告了 2 例皮肤结核疹典型病例,现介绍如下:
病例 1
患者女,9 岁,索马里移民,躯干、上肢和面部无瘙痒性皮疹 3 个月,皮疹初为小水疱,后变成鳞屑疹,患者还伴有疲乏、呼吸困难、咳嗽和体重下降 17 kg。
体格检查见患儿呼吸困难,呈恶病质,体重 18 kg,体温 39.1℃。躯干、上肢和面部遍布多发性 1~2 mm 多角形、顶端扁平的色素沉着性丘疹,有些丘疹表面覆盖鳞屑(见图 1)。双侧颈部淋巴结肿大、触痛,腹部膨隆伴腹水。
图 1 瘰疬性苔癣:躯干部位花环样分布(a),前腹壁密集分布(b)的多角形、顶端扁平的色素沉着性丘疹
实验室检查见白细胞计数减少(1.1×109/L;正常范围 4.5~11)。CT 显示咽后脓肿压迫颈髓,颈椎破坏,广泛性淋巴结肿大,右肺尖大空洞。结核分枝杆菌干扰素γ释放试验阳性,HIV 筛查阴性。咽后脓肿引流培养证实为结核分枝杆菌。
皮损活检见真皮网状层结核样肉芽肿性炎性浸润但无干酪样坏死,肉芽肿上方表皮角化不全(见图 2)。抗酸染色未发现抗酸杆菌。根据临床表现、影像学和皮肤活检结果,诊断为播散性结核伴皮肤瘰疬性苔癣。患者接受了标准抗结核治疗 1 年,皮损在治疗后迅速消退。
图 2 瘰疬性苔癣组织病理学显示肉芽肿上方拉伸的表皮角化不全(HE 染色,50×)
病例 2
患者女,19 岁,摩洛哥裔,全身结节伴痛 2 个月,皮疹初发于胫前,逐渐扩展至上肢、背部、外阴和口腔粘膜,自觉疼痛剧烈,部分结节破溃流脓。该患者伴有疲乏、体重下降 19 kg 和发热。
体格检查见颈部淋巴结肿大,四肢、躯干和生殖器区域多发性 3~4 cm 大小的青紫色斑块伴触痛,有些皮损中心溃疡,覆盖有坏死性结痂(见图 3),口腔和生殖器粘膜也受累。
图 3 丘疹坏死性结核疹:小腿(a)和耻骨区(b)泛发性红色丘脓疱疹和丘疹伴结痂和中心性溃疡
实验室检查显示 CRP 升高(60 mg/L;正常<2),HIV 血清学阴性,淋巴细胞减少(0.52×109/L;正常 1.5~4.0)和贫血(血红蛋白 5.8 mmol/L;正常 7.5~10)。CT 示脾肿大,颈、纵膈和腹部淋巴结肿大伴钙化和坏死。
皮肤活检示真皮出血和肉芽肿形成,中心性坏死并扩展至皮下脂肪层(见图 4)。结核菌素皮肤试验和结核分枝杆菌检测阳性。
图 4 丘疹坏死性结核疹的组织病理学显示真皮深层肉芽肿性炎症反应,肉芽肿中心坏死(HE 染色,200×)
临床和实验室检查结果符合丘疹坏死性结核疹,该患者接受了标准抗结核治疗 6 个月,治疗 6 周后皮疹开始消退,遗留萎缩性瘢痕。
随着标准化学疗法的推广,结核病流行已得到控制,但近年来,受抗生素耐药等诸多因素的影响,本病的发病形势仍不容乐观,甚至有升高趋势,尤其是欠发达地区。皮肤结核疹可高度提示结核分枝杆菌感染,临床医生应了解这一病谱性疾病,以便及时确诊和治疗。