心内科值班必备宝典:这 8 大问题见招拆招

2016-12-01 02:00 来源:丁香园 作者:​麦憬霆
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序:月黑风高夜,又到值班时。心脏君,时而疲于奔命,气喘吁吁,时而极快极慢,血流不稳,时而自阻经脉,痛不欲生。心内值班,风云变幻一瞬间,常使新手惊慌失措。愿此宝典,助你见招拆招,值班不愁。

1. 胸闷胸痛

心脏君的经脉,自然是指冠脉。冠脉不畅,轻则心绞痛,重则心肌梗死。胸闷胸痛是心内科值班最常处理的情况。

「拉图、抽酶、含硝甘」是胸闷胸痛的「三步曲」,就是指碰到这类病人,做三件事情(1)拉心电图(2)抽心肌酶(CK-MB)及心肌标记物(肌钙蛋白 I 或者 T)(3)舌下含服硝酸甘油。

三步曲虽简单粗暴,但能解决大部分问题。然而,还要注意三点:

(1)如为心梗,肌钙蛋白于胸痛 2~4 h 后才开始升高。因此,怀疑心梗的患者除了胸痛当时抽血,更重要的是 2~4 h 后查心肌酶及心肌标记物。

(2)急性心肌梗死中约 7.86% 患者的心电图完全正常,35.16% 的患者心电图改变无特异性,仅 56.97% 为典型心电图改变 [1]。因此,心电图正常并胸痛症状典型者(持续不缓解并伴出汗),要注意复查心电图,及追踪心肌标记物结果。

(3)症状不典型,含硝酸甘油效果欠佳,要注意鉴别诊断。

鉴别诊断主要包括以下几个方面:

a. 消化系统疾病:反流性食管炎、食管裂孔疝、消化性溃疡、胆绞痛等

b. 胸壁疾病:带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎

c. 其他心血管疾病:心包炎、主动脉瓣狭窄、主动脉夹层、肥厚梗阻型心肌病

d. 呼吸系统疾病:COPD、肺梗塞、胸膜炎

e. 精神因素:心脏神经症、焦虑症、围绝经期综合征。

其中,消化系统疾病最常见,如鉴别困难,可尝试给予 PPI。

2. 心衰

心脏君疲于奔命,气喘吁吁,预示着心衰,是杀招,需要高度重视,马上处理。

心衰抢救也有新手都知道的三步曲,「强心、利尿、扩血管」。然而,知「招」更要懂「招」。

(1)强心:常用 NS20 mL+西地兰 0.2-0.4 mg iv(缓慢推注 10 min 以上)。使用之前注意血钾水平。

(2)利尿:常用 NS10 mL+速尿 20-40 mg iv。如血压不低,建议速尿使用较高剂量,如 40 mg,除利尿外还发挥扩血管作用(15 min 内起效)。查看患者肌酐水平评估肾功能,肾功能不全的患者利尿效果可能大打折扣。可于使用利尿剂后 30~60 min 观察尿量,如尿量没有明显增加,可再追加速尿,或者改用托拉塞米 20~40 mg iv。

(3)扩血管:NS50 mL+硝普钠 50 mg 或 NS40 mL+硝酸甘油 50 mg 静脉泵入。一般硝普钠降压效果会更强。目标为血压下降 30%,或者 SBP 控制于 100~110 mmHg。

(4)其他:如烦躁明显,可给予吗啡 3~5 mg。注意高龄或 COPD 的患者减量,避免呼吸抑制。必要时插尿管,监测尿量。

知「招」懂「招」,最后还要行云流水地使「招」,才算上乘。如何和当班护士配合,以最高的效率打出这套组合拳,是有讲究的。

首先,护士上监护,给予吸氧。值班医生进行鉴别诊断,判断病情,并快速翻查病人的三个数据,心脏射血分数(EF 值)、血钾、血肌酐。通知家属到场,简单告病重。

第二,「强心、利尿、扩血管」的顺序应该是「利尿、扩血管、强心」。因为,速尿推注不限速,可以快速推注完,起效最快。降压对心衰控制常起关键作用,尤其是血压明显升高的患者。而西地兰必须缓慢推注,则放到最后一步。

第三,必要时予吗啡,插尿管。

第四,打完「组合拳」之后,护士给病人抽血化验,包括电解质、肌酐、心肌标记物、NT-proBNP、血常规等。医生完善心电图,并必要时联系床边胸片,再次与患者家属沟通病情。

心衰处理的原则大家都知道,但有时不免乱了阵脚。有的医生利尿不推,先慢慢推 10~15 min 西地兰;有的护士放着药物不用,先抽血。本末倒置,招数虽相同,效果肯定大不相同。

至于心衰的鉴别诊断,特别要注意与 COPD 急性加重相鉴别,详细可参考笔者先前的文章《三类情景 四大快招: 高效鉴别心源性哮喘与 COPD 急性加重》。

3. 室上性心动过速

狭义的室上速,粗略包括房室结折返性心动过速(AVNRT),房室折返性心动过速(AVRT)。广义的室上速,还包括房速、房扑、房颤等。室上速较少引起血流动力学紊乱,但如果有,应该考虑电复律。无论哪种室上性心律失常,注意排查诱因,包括:电解质紊乱、缺氧、心衰等。

AVNRT 及 AVRT 处理

(1)刺激迷走神经:Valsalva 动作、催吐、按摩颈动脉窦等,有 20%~40% 的患者可复律。按摩颈动脉窦慎用于怀疑有颈动脉斑块的病人,可能诱发脑卒中,笔者也很少做。如刺激无效,考虑药物复律。

(2)无器质性心脏病,可给予异搏定(5 mg iv),腺苷(6~12 mg iv)或心律平(70 mg iv)等,如一次推注未复律,可重复使用。

(3)有器质性心脏病,予胺碘酮 150 mg iv,如未复律,予静脉泵入维持,1 mg/min 维持 6 h,随后减量至 0.5 mg/min。复律即可停药。

房速、房扑、房颤处理

(1)控制心室率:可选用西地兰、β-受体阻滞剂、地尔硫卓。

(2)复律:房速、房扑、房颤器质性心脏病多见,复律常用可达龙。房扑、房颤复律时注意抗凝,并告知患者及家属血栓风险。

并旁道前传是室上速的特殊类型,处理上有所区别。

(1)旁道前传对血流动力学的影响类似室速,可引起明显血流动力学紊乱,这时应积极电复律。

(2)常用药物如胺碘酮、西地兰、地尔硫卓、β受体阻滞剂均可能加速旁道传导,不能选用。应选用心律平。

4. 室性心动过速

室性心动过速(室速)是风险较高的心律失常,可与室颤及猝死相关。然而,并不是所有的室速均需高度紧张。要做到缓急有别,妥善处理。

(1)血流动力学不稳、多形的、极快(230 bpm)或持续增快的室速,不需多想,马上予电复律。室速伴随意识障碍、气促(讲话不连贯)、胸闷胸痛等症状,也可考虑电复律。

(2)血流动力学稳定、单形的持续性室速(大于 30 s),无明显心悸外的伴随症状(意识障碍、气促、胸闷胸痛),应该初辨原因,尽快干预。处理措施包括:

a、床边备用除颤仪。

b、鉴别是否室上速并差传、束支传导阻滞或者旁路前传。

c、处理:如无 QT 延长,则使用胺碘酮,一般先予 150 mg 负荷,10~15 min 后可再给 150 mg,1 mg/min,维持 6 h,随后以 0.5 mg/min 维持,同时加上口服 200 mg tid,以快速达到有效的累积量。QT 延长者禁用胺碘酮,选用利多卡因。一般先予 100 mg,然后以 1~4 mg/min 维持,注意谵妄等副作用,尤其是老年人。如血压可,心衰稳定,应该加用β受体阻滞剂。

(3)非持续性室速(持续小于 30 s;NSVT):有症状的或影响血流动力学的 NSVT 可用胺碘酮治疗,可减少心律失常发作,但既不减少猝死,也不恶化预后。

最后,无论哪种情况,都应该排查纠正诱因,包括电解质、用药、心衰及心肌缺血等。详细参考笔者前期文章《一见室速就紧张?缓急有别,妥善处理》。

5. 缓慢性心律失常

心脏君,从极快到极慢,都令人不安。处理好心动过缓,先要逐步搞清楚 4 个问题:(1)是否有猝死风险(2)是否可逆(3)是否有症状(4)是否生理性。

(1)是否有猝死风险:

III 度或 II 度 II 型 AVB、交替束支传导阻滞或窦停超过 6 s 的患者,有猝死风险,应马上行起搏。

(2)是否可逆、是否有症状:

排查有无减慢心率药物、严重心肌缺血、电解质异常等情况,纠正可逆因素。

没有猝死相关的心动过缓,但有心动过缓的症状,或者平均心率小于 40 bpm,应给予药物(阿托品、异丙肾上腺素)提高心率。窦缓可使用阿托品,每次静注 0.5~1 mg,可重复使用。而房室传导阻滞、束支阻滞应使用异丙肾上腺素,因房室结及以下部位迷走神经分布较少,交感神经分布增多。用法为异丙肾上腺素 1 mg+NS250 mL,10 mL/h 起静滴,根据心率调整滴速。一般使心率维持于 40~60bpm。

如果没有猝死相关的心动过缓,无症状,心率大于 40 bpm,可以暂时观察。

(3)是否生理性:

恰恰生理性的心动过缓,夜间值班的时候多见,生理性的显然不需要处理。运动爱好者、体力劳动者静息心率可为 40~50 bpm,睡眠时心率可慢至 30 bpm。正常人睡眠时心率可慢至 40 bpm。房颤出现长 RR 小于 1.5 s,尤其在夜间,是正常现象,并不提示房室传导阻滞,房颤RR大于 5 s 才有起搏器适应症。心率 130 bpm 以上出现文氏现象,则很可能是生理性,并不是房室结传导阻滞。

6. 少尿

尿量很重要,尤其对于心衰病人。少尿、无尿,二话不说先推利尿剂?这么简单粗暴就不好。处理上可分 5 步:

(1)确认尿量记准了没,比如很多患者忍不住大便和小便一起拉。

(2)鉴别容量够不够:是否有口干?皮肤是否干燥?统计近数日出入量,是否有过度出超?是否过度利尿?可以尝试补液实验,予 5% 葡萄糖盐水 250~500 mL 静脉点滴,于 30 min 内滴完,观察尿量变化。

(3)排除了容量不足,可先推利尿剂观察。

(4)如仍然少尿,建议插尿管。目的是解除可能的下尿路梗阻,并方便记尿量。

(5)插尿管后如确认尿少,即启动急性肾损伤(AKI)的相关处理,包括:

a. 复查血肌酐。

b. 纠正感染、心衰、泌尿系梗阻等潜在可逆因素。

c. 调整药物:停用 NSAID、一二代头孢、氨基糖甙类药物等肾损药物。暂停 ACEI/ARB。

d. 增加利尿剂的使用量或更换利尿方法(如利尿合剂,或使用托拉塞米、托伐普坦),必要时透析。

7. 发热

心内值班,发热是给 NSAID,还是给激素?相信不少人纠结过这个问题。

最近 NSAID 类药物心血管相关的风险得到空前的重视。两项大规模的对照的临床试验中发现 NSAID 用于治疗 CABG 围手术 10~14 天的疼痛,心肌梗死和中风的发生率增加 3.4 倍。这提示冠心病、脑梗塞等心血管血栓高风险的人群,短期使用 NSAID 也是有风险的。 

因此,冠心病、脑梗塞等心血管血栓高风险的人群,如需退热,选择糖皮质激素可能更加合理。

8. 介入术后并发症

心内也是手术科室,手术相关并发症的处理需要高度重视,常是医疗纠纷的源头。常见的包括穿刺点血肿、动静脉瘘、急性支架内血栓、起搏导线脱位、心脏穿孔、心包填塞、起搏器术后囊袋血肿、感染等等。这里赘述的话可操作性并不强,总的原则是马上报告上级医师,同时报告手术医师,及时处理。

零零散散一些感悟,与大家分享,希望对心内科值班的童鞋有所助益。谢谢。

本文作者为中山大学孙逸仙纪念医院心血管内科麦憬霆医生。

1.Prognostic value of a normal or nonspecific initial electrocardiogram in acute myocardial infarction.JAMA, 2001, 286(16):1977-1984

编辑: 任杨源

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