一个病例
患儿，女，6 岁。因「反复喘息 2 年」人院。患儿于入院前 2 年间断发作喘息，感冒发热多为诱发因素，曾用布地奈德气雾剂治疗，病情阶段性好转，随后复发。患儿出生后牛奶喂养，有呕奶，随后改为普食，呕奶消失，发热、咳嗽、哮喘加重时亦有呕吐，无腹痛、腹泻，无食物及药物过敏史。
入院后胸片检查：双肺纹理增粗，无明显斑片状改变；肺功能检査：小气道阻力增加；24 小时食管 pH 值监测：明显的食管胃酸反流，以夜间反流明显增加。给予抗酸、抗反流治疗，同时抗感染、抗过敏治疗，哮喘很快缓解，继续治疗并观察半年，未再复发。
所以，儿童反复咳喘，未必就是呼吸系统疾病，还有可能是消化系统疾病。
胃食管反流病
胃食管反流（GER）是指胃内容物，包括从十二指肠反流入胃的胆盐和胰液等反流入食管，甚至口咽部，是一种生理现象，但当反流频率和持续时间增加到一定程度，达到病理状态和 /或给机体带来不适时称胃食管反流病（GERD）。
由于下食管括约肌（LES）的功能发育不成熟，GER 在婴儿期非常常见。随着直立体位时间增多和固体食物的添加，到 2 岁时 60% 患儿的症状可自行缓解，部分患儿症状可持续到 4 岁以后，甚至青少年和成年期 [1]。大多数 GER 为生理性，可无症状；而病理性 GER 可引起一系列食管内、外症状和 /或并发症，严重影响患儿生长发育和生活质量，甚至危及生命。GER 主要并发症为反流性食管炎（RE）、食管狭窄和 Barrett 食管，而 Barrett 食管是食管腺癌的癌前病变。
易误诊的原因
儿童 GERD 临床表现复杂多样，呕奶在婴幼儿时期极为普遍，除外少数患儿伴有消瘦、营养不良等消化症状，绝大多数患儿的临床表现是消化道之外的症状，如患儿出现慢性咳嗽、哮喘、反复肺炎、呼吸暂停等呼吸系统疾病。
由于儿童对疾病症状表述不清，加上小儿呼吸道感染发病率相对较高，特别当伴有咳嗽、喘息时，往往首先考虑到呼吸道炎症性改变，故而容易被误诊为呼吸道感染或过敏。
本文的病例误诊为消化道外的疾病而进行治疗。这种反流的发生，不一定是大量、喷射状的呕吐，多表现为溢奶，轻度的烦躁，不安静，睡眠欠佳，或是体重增加不理想。
GER 常与呼吸道疾病并存，互为因果，相互影响，并形成恶性循环：
主要是因为：呼吸道疾病特别是重症时，高碳酸血症使胃壁细胞碳酸苷酶活性增加，导致胃酸分泌过多，从而能反馈性地抑制胃泌素释放，使 LES 压力下降；
同时低氧血症与高碳酸血症可导致食管长时间黏膜缺氧，食管壁血管收缩，食管黏膜抵抗力降低，造成糜烂和溃疡，促进了反流的发生和发展。
呼吸系统疾病的症状，如咳嗽、哮喘等可引起腹内压升高、胸内压下降，导致食道下括约肌压力下降，进而出现 LES 松弛并发生反流。
治疗哮喘、咳嗽及支气管扩张药物可能也会促进胃食管反流，如茶碱能增加胃酸分泌，降低食管下段括约肌张力。β2 肾上腺素能受体激动剂能松弛全身平滑肌张力，有潜在促进胃食管反流的作用，进入食管的反流物可直接（吸入）或间接（神经反射）引发呼吸系统疾病，形成恶性循环 [2]。
GER 引起的耳鼻咽喉科和口腔科的症状在临床也比较常见，常常被误诊为慢性咽炎、过敏性鼻炎、慢性鼻窦炎、慢性喉炎、特发性肺纤维化及复发性中耳炎等。其作用机制均为长期、反复的酸反流引起的局部慢性炎症改变。据报道，在经过抗反流治疗后，GER 伴发的上呼吸道和耳鼻咽喉症状可得到缓解 [3]。
诊断
因此，以下几种情况下应该高度怀疑 GER 的存在：
餐后出现或加重咳喘的儿童，患儿多有喂养困难；
体位改变后出现或者加重的儿童；
反复出现夜间咳喘或加重的儿童；
难治性或激素依赖性的哮喘儿童。
小儿 GERD 的诊断缺乏特异性，因此，凡临床发现不明原因的反复呕吐，咽下困难，反复发作的呼吸道感染，难治性哮喘，生长发育迟缓，营养不良，贫血，反复出现窒息，呼吸暂停等症状时都应考虑到 GER 的可能。
在有临床症状的基础上，采取食管钡餐造影检查，食管吞钡造影检查尽管存在阳性率不高、重复性和特异性不足的缺陷，但此技术简单易行，可了解食管形态、钡剂的反流，对食管与胃连接部组织结构做出判断，并能观察到食管裂孔疝等先天性疾患，及食管黏膜的病变 [4]。食管 PH 值动态测定，食管动力功能检查及食管内镜检查，尽管可以提高确诊率，但不易被儿童接受。
小儿 GERD 的诊断应根据以下原则：
1. 具有 GERD 的临床表现。
2. 24 h 食管 PH 值和（或）胆红素值监测阳性。
3. 胃镜下食管黏膜无损伤诊断为非糜烂性胃食管反流病，有损伤诊断为反流性食管炎。
治疗
治疗小儿 GERD 是一个较长期的过程，缓解症状、改善生活质量、防治并发症是主要治疗目的，应采取个性化治疗方案，包括改变生活方式、药物治疗以及抗反流手术治疗 [5]：
1. 体位治疗：将床头抬高 15°～30°，婴儿采用仰卧位，年长儿左侧卧位。
2. 饮食治疗：适当增加饮食的稠厚度，少量多餐，低脂、低糖饮食，避免过饱或睡前饮食。肥胖患儿应控制体重。
3. 药物治疗：使用药物治疗时应注意药物适用年龄及不良反应。
（1）抑制胃酸分泌剂：治疗周期为 8～12 周，推荐降阶方案，先用质子泵抑制剂（PPI）1.0 mg/（kg.d）4 周，有效者减量至 0.5 mg/（kg.d）或用组胺受体阻滞剂（H2RA）维持 4～8 周，必要时可延长至 6 个月以上。无效者可适当增加 PPI 剂量或延长用药时间，或改用其他 PPI。
①PPI：奥美拉唑，0. 5～1. 0 mg/（kg.d），早餐前半小时顿服；
②H2RA：雷尼替丁 4～6 mg/（kg .d）（每天最大剂量 300 mg）；西咪替丁 10～30 mg/（kg.d）（每天最大剂量 800 mg，婴幼儿期单次剂量不超过 300 mg）；法莫替丁 0.6～0.8 mg/（kg.d）（每天最大剂量 40 mg），分 2 次，q12 h 或睡前 1 次服用。
（2）促动力剂：周期 4 周。多潘立酮，每次 0.2～0. 3 mg/kg，每天 3 次，饭前 15～30 分钟服用。
（3）黏膜保护剂：周期 4～8 周。可选用硫糖铝、蒙脱石散剂等。
4. 手术治疗适应证：
（1）反流症状严重，并发食管狭窄、溃疡、出血，或严重影响生长发胄；
（2）有解剖异常，如食管裂孔疝伴反复呕吐、上消化道出血；
（3）与反流有关的呼吸道疾病反复发作，如吸人性肺炎、难治性哮喘，甚至窒息。
延伸阅读
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参考文献
1.Suwandhi E，Ton MN，Schwarz SM．Gastroesophageal reflux ininfancy and childhood［J］． Pediatr Ann，2006，35 ( 4 ) : 259-266．
2. 许军英．侯晓华．胃食管反流检查方法对食管反流病的诊断价值 [J] 临床消化病杂志，2011，13(6)：260.
3. Megale SR，Scanavini AB，Andrade EC，Fernandes MI，Ansel-mo-Lima WT． Gastroesophageal reflux disease: its importance inear，nose，and throat practice［J］．Int J Pediatr Otorhi Nolaryn-gd，2006，70( 1) : 81-88．
4. 陈洁等. 小儿胃食管反流 104 例分析 [J]. 中国实用儿科杂志，2002,17（2）：102.
5. 蔡晓红，林锦等. 儿科病例精选 [M]. 人民卫生出版社，2015，10.
