重症患者中东呼吸综合征管理策略

2017-10-10 18:10 来源:丁香园 作者:LihanZhou
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中东呼吸综合征冠状病毒(Middle East respiratory syndrome coronavirus, MERS‐CoV)可导致急性呼吸衰竭且常伴有多器官功能衰竭而导致死亡。Hasan M. Al-Dorzi等近期在Critical Care发表综述介绍了中东呼吸综合征重症患者的管理策略。

临床表现

可从无症状感染到急剧进展的呼吸衰竭伴多器官功能衰竭,一般潜伏期为2-14天。最严重的患者往往是有其他慢性病基础上继发感染导致的,包括糖尿病、慢性心脏疾病、慢性肺部疾病、终末期肾病以及免疫抑制。然而,严重感染同样可见于较年轻的患者,包括医疗从业者。与SARS冠状病毒相比,MERS冠状病毒更易感染女性、较年长的患者以及有基础疾病的患者。医疗工作者感染MERS通常在1周内起病,而SARS则需要2周,这种不同可能与二者达到最高病毒载量的所需时间有关。现有的文献表明,儿童很少感染MERS。

重症患者最常见的临床表现包括发热(71%)、咳嗽(68%)、呼吸困难(66%)以及胃肠道症状(32%)。常见的实验室检查异常包括白细胞减少、淋巴细胞减少、血小板减少、血肌酐和乳酸脱氢酶升高、肝酶改变。大多数有症状患者中,最初的胸片均可表现异常。急性进展至低氧呼吸衰竭需要插管往往发生在症状出现的一周以内。

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图1.四位MERS冠状病毒插管患者的胸片

诊断

可能病例:

  • 急性呼吸系统表现伴发热以及临床或影像学或组织病理学肺部受累的证据

  • 与已确诊MERS病例的接触史

  • 尽管MERS检测呈阴性或未检测

  • 急性呼吸系统表现伴发热以及临床或影像学或组织病理学肺部受累的证据

  • 患者有疫区旅行史

  • MERS检测呈不确定结果

  • 急性发热的呼吸系统疾病(无论严重程度)

  • 与已确诊MERS病例的接触史

  • MERS检测呈不确定结果

确诊病例:

实验室诊断NERS冠状病毒感染阳性(无论有无临床体征或症状)

管理

目前对MERS尚无有效的特异性治疗,以支持治疗为主。ICU的管理包括密切观察以保证患者氧供以及器官支持。

感染预防和控制

恰当的患者隔离和感染预防控制措施的严格执行对于MERS的管理至关重要。对可疑病例,WHO推荐进行接触预防方案;确诊病例应于置于独立空气感染隔离病房。如条件不允许隔离,应尽快转移至具有相应医疗设备的地点。

呼吸衰竭的管理

早期支持包括对于低氧血症、呼吸窘迫、休克的辅助供氧,对于显著呼吸窘迫持续性低氧血症采用早期侵入性机械通气。ARDS的患者应在循证支持下采取肺保护通气策略:目标潮气量6ml/kg(基于理想体重),气道压力峰值 ≤ 30 cmH2O,维持 SpO2于 88–93 % 或 PaO2于 55–80 mmHg。中重度ARDS (PaO2:FiO2 < 150 mmHg)应采取俯卧位(起病至少16小时,推荐在36小时内采用)以及早期神经肌肉阻滞48小时,二者与安慰剂组相比死亡率较低。对于难治性低氧血症的患者,ECMO不失为一个选择。因潜在产生气溶胶的可能性,对于MERS的患者而言,高流量吸氧、非侵入性通气、高频震荡通气模式均应慎重或避免使用。

急性肾损伤的管理

在低氧血症以及无休克的患者中推荐使用保守的液体管理。疑有AKI的患者应采取肾脏替代治疗(renal replacement therapy, RRT),然而,RRT起始时的过负荷往往与不良预后相关。

结局

总体MERS感染是死亡率~35%,重者需要重症监护的死亡率较高(58-84%)。

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