病例讨论:患儿反复咳嗽 病因竟是疫苗?

2017-03-09 16:40 来源:丁香园 作者:曹文浩
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来自英国伦敦的 Brugha 医生等针对一例特殊呼吸道感染进行了讨论,并总结经验教训。文章近期发表在 Thorax 杂志上。

病例介绍

一名 3 岁男孩,近日因咳嗽 3 周前来就诊。

该患儿在新生儿筛查时被诊断出有囊性纤维化(CF),出生 2 月时被诊断出有胃食管反流病,出生 23 月时通过电视透视检查发现进流食后有误吸风险。

患儿 3 个月前曾有类似咳嗽症状,当时行诱导痰检查出流感嗜血杆菌(对氨苄青霉素耐药),给予使用头孢克肟治疗了 1 个疗程,后症状好转。

此次就诊,相关临床检查结果排除了引起儿童慢性咳嗽的常见疾病,如:扁桃体炎或病毒诱导的喘息。目前已给予该名患儿最大剂量质子泵抑制剂治疗,故胃食管反流病的可能性不大。该名患儿 ABPA 标志物正常,曲霉菌 IgG 阴性,曲霉菌放射过敏原吸附试验 0.1 IU/mL,总 IgE 为 25 IU/mL,因此也不考虑变应性支气管肺曲霉病。

这名患儿随机血糖值为 4.2-4.6 mmol/L,因此 CF 相关糖尿病也被排除。正音和语言治疗组对该患儿进行评估,以排除可能存在的持续误吸。

目前该患儿已服用复合阿莫西林-克拉维酸 2 周,考虑到出生 14 月时曾感染过铜绿假单胞菌,所以根据医生建议给予 2 周环丙沙星治疗。

4 周后,患儿来门诊复诊,仍有咳嗽,同时伴喘息及流涕。给予服用复合阿莫西林克拉维酸,并针对喘息症状使用吸入性沙丁胺醇。给予患儿行电视透视检查,仍显示患儿有进食流食后误吸风险,而粘稠食物则能有效摄取。咽拭纸检查仍为阴性。

又 4 周后,患儿再次至门诊复诊。此时,患者表现为乏力、精神较差,并伴持续性咳嗽及声音嘶哑。睡着时呼吸频率为 48 次/分。胸片(图 1)显示双侧支气管壁增厚。

此时该患儿已持续咳嗽近 2 个月,但仍然诊断不明确。医生遂决定对患儿行支气管镜检查。

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图 1 胸片示:双侧支气管壁增厚

支气管镜检结果显示:气道结构正常,但气道粘膜存在炎症,可见奶黄色分泌物。细胞学检查示:中性粒细胞较多(64%),细菌学培养结果示:流感嗜血杆菌,灌洗液 PCR 检出甲型流感病毒。给予该名患儿静脉使用头孢他啶和妥布霉素,并口服奥司他韦抗病毒,且与其他住院病人隔离。

追问病史,医生发现患儿在气管镜检查前两天进行了流感疫苗鼻接种(流感减毒活疫苗,LAIV)。患儿肺泡灌洗液微生物学检查也发现,患儿肺泡灌洗液中分离到的病毒与 H3 型流感病毒(包含在 2015/2016 年的 LAIV 中)有 99% ~ 100% 的基因同源性。

讨论

相比 1-6 岁儿童常使用的灭活疫苗,LAIV 效果更好,且能更安全的应用于囊性纤维化患者身上。但是有研究指出,接种 LAIV 的 5-9 岁儿童中,有 44% 的儿童能在疫苗接种 2 天内从鼻接种标本中发现部分减毒活疫苗。但是关于囊性纤维化患儿接种流感减毒活疫苗后,其支气管灌洗液标本检测出流感病毒的病例报道,这是第一例。

虽然这一检测结果从微生物学上看为真阳性,然而本质上来讲,这是一个临床假阳性结果。在得到微生物结果之前,我们把该患儿的咳嗽错误的归因于流感病毒感染所致。希望通过此病例探讨,医生同仁们不要再犯类似错误。当进行生物学标本检测时,医生需详细询问患者的疫苗接种史。因为在疫苗接种期,会导致所取标本出现假阳性结果。

基于此,在患儿近期进行过免疫接种的情况下,给予神经氨酸酶抑制剂进行治疗,也许是不必要的。此外,这名患儿也无需同其他住院患者进行隔离。

美国疾控中心指南建议:应至少在停用针对流感的抗病毒药物 48 小时以后,方能接种 LAIV;否则患儿对流感疫苗的免疫反应可能会有所减弱。

目前,该患儿在进食粘稠食物后咳嗽有所改善,所以主治医生仍把咳嗽归因于不安全的吞咽,而详细的病因仍在寻找之中。

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编辑: 王妍

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