哮喘持续期治疗:这些「问题处方」你可能开过

2017-03-07 11:05 来源:丁香园 作者:河图
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支气管哮喘(以下简称哮喘)根据临床表现可分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。大多数患者会在相当长的时间内,每周均有不同程度和(或)不同频度的症状出现,分为间歇状态、轻度持续、中度持续及重度持续四期,这就是慢性持续期。

治疗哮喘有两个主要目的:一是有效控制急性发作,减轻症状,降低哮喘死亡率。二是减少或防止发作,防止发生不可逆气流受限,保持正常活动和改善生命质量 [1]。治疗哮喘的药物分为控制药物和缓解药物。控制药物指需要长期使用的药物。这些药物主要通过抗炎作用减少或防止哮喘发作。包括吸入糖皮质激素(ICS)、长效β2 受体激动剂(LABA)、全身用糖皮质激素、缓释茶碱、肥大细胞稳定剂、白三烯调节剂等。

缓解药物指按需使用的药物。这些药物通过迅速解除气道痉挛从而缓解哮喘症状,包括吸入性短效β2 受体激动剂、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱、全身用糖皮质激素等。

医生在处理处于慢性持续期哮喘的病人时,应以控制药物为主,如发生急性发作,可暂时使用缓解药物,待病情稳定后,继续使用控制药物。小编在这整理三个治疗哮喘持续期的处方 [2],大家看看都有哪些问题。

病例 1:男,51 岁,行政干部。4 年前患者食用海鲜后出现气喘,此后经常发作,一般春秋季出现。实验室检查:支气管激发试验阳性。诊断为支气管哮喘。近 3 个月来,患者症状有所加重,每周都有气喘发作,活动后明显,偶尔有夜间发作,对活动和睡眠产生一定影响。听诊:双肺可闻及散在哮鸣音。肺功能示 FEV1 为预计值的 82% 。

诊断:哮喘慢性持续期Ⅱ级(轻度持续)。

处方:

1. 沙丁胺醇气雾剂 100 μg×200 喷用法:必要时,每次 200 μg,吸入。

2. 博利康尼 2.5 mg×30 片。用法:每次 2.5 mg,每日 3 次,口服。

用药后 1 个月,门诊复诊,患者诉气喘症状仍然存在。听诊:肺部散在哮鸣音。

病例 1 分析:患者支气管哮喘轻度持续,药物治疗后症状不能控制的原因可能为处方不全面。治疗哮喘的药物可分为控制药物和缓解症状药物。

该患者处于哮喘第Ⅱ级(轻度持续),按照我国《支气管哮喘防治指南》,该级哮喘长期治疗:方案首选为:每天规则吸入糖皮质激素(≤ 500 μg 倍氯米松或相当剂量其他吸入激素),必要时吸入短效β2 受体激动剂以缓解症。而该患者所用药物为吸入性短效β2 选择受体激动剂和口服β2 受体激动剂。两者都为缓解症状药物,没有使用长期控制药物。

建议:

给予布地奈德吸入剂每次 200 μg,每天 2 次吸入,必要时吸入沙丁胺醇气雾剂以缓解症状。

病例 2:女,23 岁,公司职员。反复气喘 2 年,发作 1 周来院门诊。2 年前因接触花粉后出现胸闷、气喘症状,此后时有发生,一般春季出现。实验室检査:支气管激发试验阳性。过敏原皮试:对尘螨、花粉等多种过敏原过敏。近 1 周来气喘发作频繁且伴咳嗽、咳白黏痰、不易咳出。查体:双肺闻及散在呼气相为主的哮鸣音,呼气延长。肺功能示:FETV1 为预计值的 93%。患者平素无烟酒嗜好,无其他基础疾病,对青霉素及磺胺类药物过敏。

诊断:哮喘慢性持续期Ⅱ级(轻度持续)。

处方:

1. 二丙酸倍氯米松气雾剂 25 μg×200 喷,用法:每次 250 μg,每日 2 次,吸入。

2. 沙丁胺醇气雾剂 100 μg×200 喷,用法:必要时,每次 200 μg,吸入。

3. 复方甲氧那明胶囊×40 粒,用法:每次 2 粒,每日 3 次,口服

4. 复方磷酸可待因溶液 150 mL×1 瓶,用法:每次 10 mL,每日 3 次,口服。

5. 富马酸酮替芬片 1 mg×40 片,用法:每次 1 mg,每日 2 次,口服。

3 天后患者复诊,诉咳嗽、气喘有所好转,但口干明显,痰黏不易咳出,且明显咽痛。

病例 2 分析:上述处方存在以下问题:

1. 重复用药问题

复方磷酸可待因溶液和复方甲氧那明胶囊都为复方制剂,其组成如下:

复方磷酸可待因溶液含磷酸可待因(0.9 mg/mL)、愈创木酚甘油醚(20 mg/mL)、马来酸溴苯那敏(0.4 mg/mL)、盐酸麻黄碱(0.6 mg/mL)。复方甲氧那明胶囊含那可丁(7 mg/粒)、氨茶碱(25 mg/粒)、马来酸氯苯那敏(2 mg/粒)、盐酸甲氧那明(12.5 mg/粒)。两者都含有抗组胺药溴苯那敏和氯苯那敏,抗组胺药有中枢抑制作用和抗胆碱作用。

中枢抑制作用可导致嗜睡、疲劳、乏力等不良反应,抗胆减作用可以导致口干、舌燥、痰干不易咳出等不良反应。患者按处方服药,相当于一天服了 12 mg 溴苯那敏和 12 mg 氯苯那敏,属重复用药,使不良反应加重,因此导致痰不易咳出、口干、咽痛。酮替芬具有抗变态反应作用,但不直接舒张支气管,其在哮喘治疗中的作用较弱。而且酮替芬也有一定的中枢抑制和抗胆碱能作用,进一步加重了口干、咽痛等不良反应。

2. 对症治疗问题

该患者有黏痰,不易咳出,应当用祛痰药,如氨溴索等,促进痰液排出,保持呼吸道通畅,改善通气功能。若患者咳嗽剧烈,也可联合使用祛痰药和止咳药。复方磷酸可待因溶液中有中枢止咳药可待因,且复方甲氧那明胶囊含止咳药那可丁,使止咳作用进一步加强,影响痰液排出。

建议:

1. 二丙酸倍氯米松气雾剂 25 μg×200 喷,用法:每次 250 μg,每日 2 次,吸入。

2. 沙丁胺醇气雾剂 100 μg×200 喷,用法:必要时,每次 200 μg,吸入。

3. 盐酸氨溴索片 30 mg×40 片,用法:每次 30 mg,每日 3 次,口服。 

病例 3:女,42 岁。反复气喘 10 年,春季常见。1 周前受凉后气喘发作,几乎每天都有症状,有 2 次夜间发作。支气管扩张试验(+)。肺功能示:FEV1:为预计值的 77%。患者无其他基础疾病。对海鲜及乙醇过敏,无药物过敏史。无烟酒等不良嗜好。

诊断:哮喘慢性持续期Ⅲ级(中度持续)。

处方:

1. 沙美特罗/氟替卡松吸入剂 50/250 μg×60 吸,用法:每次 50/250 μg,每日 2 次,吸入。

2. 沙丁胺醇气雾剂 100 μg×200 喷,用法:必要时,每次 200 μg,吸入。

1 个月后门诊复诊,近 2 周哮喘控制良好,日常活动正常,未发生过呼吸困难,夜间也无发作,未使用过沙丁胺醇气雾剂。肺功能示:FEV1 为预计值的 94%。

调整治疗方案:

1. 沙美特罗/氟替卡松吸入剂 50/100 μg×60 吸

用法:每次 50/100 μg,每日 2 次,吸入。

2. 沙丁胺醇气雾剂 100 μg×200 喷,用法:必要时,每次 200 μg,吸入。

2 周后患者门诊复诊,诉气喘再次发作。 

病例 3 分析:该患者吸入沙美特罗/氟替卡松 250 μg, 每日 2 次。1 个月后,症状缓解,哮喘控制得分为 25 分,达到完全控制已有 2 周。但 GINA 建议,只有当哮喘完全控制并维持至少 3 个月后,才可考虑降级治疗。因此该患者降级过快,导致哮喘再次发作。

建议:继续沙美特罗/氟替卡松吸入剂每次 50/250 μg,每天 2 次吸入,达完全控制 3 个月后,换用低剂量沙美特罗/氟替卡松吸入剂每次 50/100 μg,每天 2 次吸入。

参考文献

[1] 蔡柏蔷, 李龙芸. 协和呼吸病学(第二版)[M]. 北京:中国协和医科大学出版社.2011,1149-1150.

[2] 蔡映云. 专科用药处方丛书:呼吸科常见病用药处方分析 [M]. 北京:人民卫生出版社,2009.93-107.

编辑: 王妍

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