男性患者，44 岁，因「呼吸困难、间断咯血 15 年，加重 10 天」入院。
现病史：15 年前（2001 年）开始出现胸闷、气短，活动后明显，伴痰中带血丝及双下肢疼痛，就诊于大连铁路医院，诊断为「肺栓塞」，给予溶栓、低分子肝素及华法林抗凝治疗后好转，出院后规律口服华法林 6 个月，后改为阿司匹林口服 1 年后停药。
分别于 13 年前（2003 年）及 4 年前（2012 年）因上述症状再发加重于当地医院行 CTPA 检查诊断「肺栓塞」，给予低分子肝素和华法林抗凝，症状好转出院后口服华法林治疗，因反复出现咯血，间断停服华法林。
3 年前（2013 年 11 月）出现活动后呼吸困难加重，活动耐力下降，爬 3 层楼中间需要休息，伴间断咯血，并出现双下肢水肿，查心脏彩超：右心明显增大，右室壁运动减低，三尖瓣反流（中度），肺动脉干及右肺动脉增宽，肺动脉主干远端及左肺动脉陈旧血栓形成，肺动脉高压（重度），估测 116 mmHg，右室收缩功能减低。
下肢血管彩超：双下肢动脉硬化，右侧股总静脉，双侧股浅静脉，腘静脉，胫后静脉血栓形成（考虑陈旧性，部分再通），双侧腓静脉透声差—考虑陈旧性血栓形成，双侧大隐静脉小腿段血栓形成（较新鲜）。
PET-CT：扫描范围内未见明显恶性肿瘤征象，肺动脉主干增粗，肺动脉主干内可见充盈缺损区及钙化影，考虑肺动脉栓塞，左肺动脉远端显示不清，左肺纹理稀疏，考虑左肺动脉发育不良，心影增大，双侧背侧胸膜不规则增厚。右心导管检查示 mPAP68 mmHg，肺血液流量 2.76L/min，急性血管反应试验阴性。考虑诊断为「肺血管炎并血栓形成，肺动脉高压，心功能不全（WHO 功能分级 II 级）」，因抗凝治疗过程中反复咯血，改拜阿司匹林口服治疗。
34 月前（2014-01-15）因大咯血在当地医院行「支气管动脉栓塞术」，咯血症状减轻，继续口服华法林并规律监测 INR 维持在 2.0-3.0。
4 月前（2016 年 7 月）就诊于我院，行如下检查：
心脏超声：肺动脉高压（估测肺动脉收缩压约 100 mmHg），肺动脉主干及右肺动脉增宽，主肺动脉远端及左肺动脉近段不规则等回声充填（血栓不除外），右心扩大，右室壁增厚，三尖瓣反流（重度），下腔静脉增宽，右心功能减低。
右心声学造影：左心可见少量气泡回声，考虑肺循环水平少量右向左分流。
下肢超声：右股浅静脉条状实性低回声，符合慢性静脉血栓。
腹部 B 超：胆囊壁厚、毛糙。
肺通气灌注显像：双肺多发血流灌注减低，考虑肺栓塞改变。
CTPA: 右心增大，右室壁增厚，双肺多发马赛克，符合肺通气/血流不匹配，双侧胸膜轻度增厚。
右心导管检查：肺动脉压 103/29(54)mmHg，急性血管反应试验阴性，双侧肺动脉造影示左肺动脉闭塞，右肺动脉多发充盈缺损.
诊断为「慢性血栓栓塞性肺动脉高压，心功能不全（WHO 功能分级 III 级）」，给予华法林抗凝，他达拉非降肺动脉压，利尿剂减轻右心负荷，地高辛改善右心功能等治疗后好转出院。
10 天前再次出现咯血，为整口鲜血，约 6～7 口/日，每次量约 10 ml，伴活动后呼吸困难加重，步行 5～10 米即出现胸闷气短，于当地医院治疗后咯血好转，但胸闷、气短症状仍明显，为进一步诊治收入院。
既往史：6 年前因「颅内血管畸形」行开颅手术治疗，余无特殊。
个人史：吸烟 15 年，平均 1-2 包/日，已戒烟 4 年。大量饮酒史 3 年；每周饮啤酒 5 天，2000～3000 ml/日；每月饮白酒 4～5 次，每次约 500 ml，6 年前已戒酒。
家族史：患者舅舅有「肺栓塞」病史。
体格检查：
体温 36.2℃，脉搏 95 次/分，呼吸 20 次/分，血压 108/73 mmHg，神志清，口唇紫绀，颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心律齐，P2 亢进，肺动脉瓣及主动脉瓣第二听诊区可闻及 3/6 级收缩期杂音，腹膨隆，肝肋下 3 cm，质韧，无触痛，移动性浊音阴性。双下肢重度可凹陷性水肿，双膝以下皮肤色素沉着，融合成片，皮温升高。下肢周径：髌骨下缘以下 10 cm 处：右下肢 39 cm，左下肢 40 cm；髌骨上缘以上 15 cm 处：右下肢 53.5 cm，左下肢 53 cm。
辅助检查：
血气分析（吸氧 2L/min）：PH 7.46，PCO2 28.9 mmHg，PO2 70 mmHg，BE -2.2 mmol/L。
血常规：WBC 6.88×109/L，NEUT 73.6%，RBC 5.89×1012/L，Hb 104 g/L，PLT 265×109/L。
尿常规：尿蛋白阴性，尿糖 17.0 mmol/L，尿胆原阴性。
粪常规：隐血弱阳性。
凝血六项：PT 17.2s，PTA 60%，INR 1.41，Fib 7.12 g/L，APTT 43.4s，TT 16.5s；D-D 1.24 mg/L；
蛋白 C 活性：43%；
蛋白 S 活性：50%；
肝功：TBIL 45.75umol/L，DBIL 23.88umol/L，ALT、AST 正常，GGT 14 IU/L；
肾功：BUN、Cr 正常，尿酸 645umol/L，钾 3.8 mmol/L，钠 131 mmol/L，氯 94 mmol/L，血糖 11.15 mmol/L。
心梗三项（-）；
NT-proBNP 2500pg/ml。
血氨 23umol/L。
抗核抗体谱、抗中性粒细胞抗体谱、抗心磷脂抗体谱、免疫球蛋白+补体、风湿三项（-）；
肿瘤标记物：胃泌素释放肽前体、血清骨胶素、CYFRA21-1、SCC、AFP、CEA、CA125 无异常； NSE 19 ng/ml (参考<16.3)，CA199 27.39 U/ml（参考<27）。
超声心动图：肺动脉高压（估测肺动脉收缩压约 83 mmHg），肺动脉增宽，左肺动脉起始处异常回声；右心重度扩大，右室壁增厚，三尖瓣反流（中度）；右心功能不全，心包积液（少量）。
诊治思路分析：
1. 关于病人诊断：
中青年男性，有深静脉血栓形成病史，反复出现胸闷、气短、咯血，停用抗凝治疗后症状加重，查蛋白 C 水平明显减低（19%），右心导管检查示重度肺动脉高压，CTPA 和肺动脉造影示左肺下叶动脉闭塞，右肺动脉多发充盈缺损，无血管炎和血管肿瘤证据。基于病史和影像学特点，「慢性血栓栓塞性肺动脉高压，易栓症，蛋白 C 缺乏」诊断明确。
2. 下一步治疗方案：
基于病人的临床情况，入院后给予积极地内科治疗，包括：（1）低分子肝素抗凝，（2）托拉塞米持续静脉泵入利尿，（3）多巴酚丁胺静脉泵入改善心脏功能，（4）曲前列尼尔、安立生坦、他达拉非治疗肺动脉高压，（5）控制血糖等治疗，
患者仍重度水肿，水肿达到腰部，严重肝脏瘀血，大量腹腔积液，阴囊严重水重，不能平卧，心功能较前改善不明显，药物治疗很难取得效果，肺动脉血栓内膜剥脱术是治疗的最有效方法，如果不行手术治疗预后较差。但患者心功能极差，手术麻醉风险极高，经过 CTEPH 专业小组反复讨论，患者如不行手术将很快死于右心衰竭，手术是唯一的有效治疗手段，有手术适应征。
3. 诊治经过
2016-12-27 采用坐位下麻醉诱导，于全麻深低温停循环下行肺动脉血栓内膜剥脱术，术后肺动脉平均压降至 26 mmHg，肺动脉阻力降至 350dyn/(s﹒cm5)。尽管围手术期相对顺利，术后患者的病情此起彼伏，几经波澜，经历了惊险的「三关」。
第一关：再灌注肺水肿：
术后第一天，尿量逐渐减少，肾功能恶化，给予 CRRT 治疗。胆红素逐渐升高，总胆红素最高 625.84μmol/L、直接胆红素最高 332.17μmol/L，2016-12-28 14:40 气管涌出大量鲜红色泡沫样痰，氧合下降，伴随肺动脉压升高（最高至 80/38 mmHg），复查胸片可见双肺弥漫性渗出影，左侧为著；考虑为再灌注肺水肿，给予肺复张、加强脱水治疗后仍不能维持氧合，给予 VV-ECMO 支持。
ECMO 期间患者出现血色素下降（最低 58 g/L）、PLT 下降（最低 38×109/L），查 CT 示盆腔积血、左侧腰大肌血肿，在严密监测 ACT 和 APTT 下继续小剂量肝素泵入抗凝，继续抗感染治疗。2016-12-31（ECMO 第 3 天）循环状况逐步改善，逐渐减少血管活性药物，复查感染相关指标明显好转，肝肾功能较前有所恢复，胸片较前改善，氧合明显改善，2017-01-02 撤离 ECMO。
第二关：感染
2017-01-02 患者出现发热，Tmax 39.3℃，WBC、PCT 较前上升，痰培养结果回报：洋葱伯克霍尔德菌，根据药敏结果调整抗感染方案为：头孢他啶 2 g Q12 h+米诺环素 100 mg Bid。感染好转后于 1 月 5 日拔除气管插管，序贯为无创呼吸机辅助呼吸。持续肝素泵入抗凝下，ACT、APTT 波动较大，抗凝方案调整为：磺达肝癸钠 2.5 mg Qd IH，CRRT 由枸橼酸抗凝改为阿加曲班抗凝，肾功能较前明显改善，尿量逐渐增加，1 月 9 日停 CRRT。
第三关：脑出血
2017-01-10 15:01 患者突然全身剧烈抽搐，伴有心率、血压、血氧下降，立即行气管插管术接呼吸机辅助通气、升压等治疗。床边超声心动图提示大量心包积液，急行床旁心包穿刺引流，共引流暗红色液体约 600 ml，头颅 CT 检查提示：左侧额部硬膜下血肿，神经外科讨论后认为暂无外科手术指征，给予甘油果糖脱水降颅压、开浦兰抗癫痫等治疗，1 月 12 日复查心脏超声未见积液增多，拔除心包引流管。脑出血稳定后，逐渐恢复抗凝治疗，低分子肝素逐渐加量。
患者经抗凝治疗、抗感染、容量管理、脱水降颅压和康复治疗，1 月 31 日完全脱离呼吸机，2 月 4 日拔除留置气切套管，2-16 从 ICU 转入普通病房，3-7 复查头颅 CT 血肿基本吸收，抗凝药物由低分子肝素切换为利伐沙班，通过康复锻炼，肢体肌力完全恢复正常。复查心脏超声，右心结构功能恢复正常，三尖瓣微量返流。最后肺动脉压力和心脏功能完全恢复正常，康复出院。
讨论与思考：
1. 慢性血栓栓塞性肺动脉高压出现重度右心功能不全，当药物治疗效果较差时，需要考虑手术治疗。患者重度水肿，心功能 IV 级，无法平卧，麻醉风险极大，但如果不进行手术治疗，患者将面临心力衰竭导致死亡，因此我们建议家属选择肺动脉血栓内膜剥脱术治疗，经充分交待病情后，家属表示理解病情并同意手术。
2. 再灌注肺水肿是肺动脉血栓内膜剥脱术后最为严重的并发症，会出现严重的低氧血症，及时的 ECMO 治疗保障重要器官的供氧，为后期脏器功能恢复提供巨大的帮助。
3. 术后严重的脏器功能异常：肝功能异常与术前严重的肝瘀血，术中深低温停循环肝细胞的缺血缺氧损伤可能有关，术后水肿消退，氧合改善后肝功能逐渐恢复正常。肾功能不全考虑为肾前性因素以及缺氧有关，基础疾病改善后肾功能逐渐恢复。
4. 关注患者的血栓和出血平衡，患者存在易栓症，存在极高的血栓风险，同时患者有脑血管畸形及手术病史，又有很高的出血风险甚至会发生致死性的脑出血，需要权衡血栓和出血风险，制定合理的治疗方案。
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