肺切除术后气胸如何治疗? 胸膜腔测压有助正确决断

2017-05-05 19:45 来源:丁香园 作者:sd3212
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来自美国南卡罗来纳州奥尔巴尼市医学中心肺与危重病医学科的 Chopra 医生等,报告了 1 例部分肺切除术后压力依赖性胸膜腔漏气患者的诊疗经过,并讨论了其成因和机理。文章发表在近期的 Thorax 杂志上。

病例报告

患者为男性,72 岁。因右肺中叶腺癌接受了肺叶切除术,术后第 3 天拔除胸腔引流管。术后 3 周时,患者因进行性加重呼吸困难再次就诊。X 线胸片(CXR)显示其右肺基底部存在一个中等大小的包裹性气胸(图 1A)。

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图 1 胸片(A)右肺中叶切除 2 周后,右肺基底部包裹性气胸,提示患者出现了胸膜腔漏气;(B)胸腔置管引流后,局限性气胸持续存在,表明患者仍有长时间少量胸腔漏气

医生为其放置了小口径胸腔引流管,观察到气胸减轻。

置管 2 周后,患者仍有中等大小气胸,提示胸膜腔漏气持续存在(图 1B)。因此不得不住院接受进一步治疗。入院后行胸膜腔测压检查(图 2),将胸腔引流管联通水封瓶,然后将其夹闭,最终证实患者的胸腔漏气属压力依赖性。

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图 2 肺叶切除术后胸膜腔长期漏气(PAL)患者的胸膜腔压力追踪图

将胸腔引流管联通水封瓶且安静呼吸时的胸膜腔压力作为基线值(B)。压力追踪图中的连续三个峰值代表咳嗽引起的胸膜腔内压上升。由于空气可通过胸腔引流管排出,所以紧接咳嗽后的胸膜腔内压(A)低于基线值;继而,胸膜腔内压逐渐上升,回到基线值(B)。

当夹闭胸腔引流管(见下箭头标记,也可视为无胸腔引流管)时,空气无法从胸膜腔内排出。因此患者在咳嗽期间的压力峰值会相对更高,其咳嗽后的胸膜腔内压也会维持在基线水平,并保持稳定;咳嗽后没有压力梯度(C)。这名患者的测压追踪图表明:其胸膜腔漏气是压力依赖性的,胸腔引流管可以安全地去除。

根据测压结果,医生将胸腔引流管置于夹闭状态,患者的气胸在 X 线下也处于稳定状态。随后患者的引流管被取出,出院回家。

一年后的胸部 X 光片随访显示,其气胸仍处于稳定状态(图 3)。

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图 3 随访胸片。约 1 年后的随访胸片显示稳定的右侧基底部包裹性气胸。

讨论

气胸和胸腔漏气在部分肺切除术后患者中较常见。长时间的胸腔漏气与患者的发病率、住院时间和健康支出增加相关。当患者存在间歇性胸腔漏气时,胸膜腔测压可帮助医生尽早去除胸腔引流管。

胸膜腔测压(图 2)表明,当胸腔引流管通畅时,患者咳嗽后的平均胸膜腔内压,会因为咳嗽使空气从胸膜腔内排出而下降。随后,来自肺内的空气,又会使其胸膜腔内压力上升,并恢复至基线水平。

胸膜腔压力依赖性漏气是一种常见,且未获充分认识的现象。报告者怀疑其漏气是源自切除肺相邻、因胸腔压力减小而瞬时过度膨胀的肺泡。

随着空气进入胸膜腔内,驱动空气漏入的压力梯度会逐渐减少和消失,进而导致一过性压力依赖性漏气(一旦压力梯度消失,漏气即停止)。这种现象在不可复张肺患者胸腔穿刺后补空性气胸(pneumothorax ex vacuo)的病理生理学中已有描述。

当胸腔引流管被夹闭时,空气不能从胸腔内引流出来,所以,除了咳嗽期间的瞬态压力峰值以外,患者胸膜腔内的压力会保持不变和稳定。而胸腔内压不变,过度充盈肺单位内的空气也就缺少了进一步漏入胸腔的压力梯度。

上述检查结果支持患者为压力依赖性气胸,不会引起气胸进行性加重或张力性气胸,因此,不需要持续胸腔引流。与此相反,压力无关性胸腔漏气则会导致气胸进行性加重,并需要持续性胸腔引流。

报告者认为,该例患者的诊疗经过表明,胸膜腔测压可能是鉴别压力依赖性与压力无关性胸膜腔漏气的新方法,而这种鉴别是确定患者胸腔引流管能否安全去除的基本要素。尽管胸膜腔测压在肺部分切除术后气胸和胸膜腔漏气管理中的作用,还需有前瞻性研究进一步验证,但该方法确能帮助此类患者早期拔管,并减少其术后住院天数。

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编辑: 王妍

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