咳嗽、流涕还发热 如何揪出上呼吸道感染的「真凶」
病毒性上呼吸道感染与细菌性上呼吸道感染的临床表现具有明显相似性, 都具有咳嗽、流涕、鼻塞、发热、肌肉酸痛等症状，尤其疾病处于早期阶段鉴别难度更大，但临床上处理病毒性感染和细菌性感染的方案完全不同。
临床上可通过分离病原菌进行鉴别诊断，但常规的病毒分离培养需 3-7 天才有结果，往往延误最佳治疗时机，所以目前临床通常用 WBC 计数及分类、C-反应蛋白、降钙素原、前白蛋白、血清淀粉样蛋白等指标快速鉴别感染性疾病，指导临床治疗。
白细胞计数及分类
白细胞计数及分类是诊断上呼吸道感染病原体最普遍指标，WBC 正常或降低，淋巴细胞比例上升则提示有病毒性上呼吸道感染的发生；细菌感染时 WBC 和中性粒细胞升高，但实际检验中发现，白细胞易受个体差异、药物、运动以及精神等因素的影响，因此不能单独作为诊断依据 [1]。
C 反应蛋白（CRP）
C 反应蛋白（CRP）是一种典型的由肝脏合成的急性时相反应蛋白，当细菌入侵时，其浓度峰值可达基础值的数十至数百倍，并不受体温、年龄、性别及贫血等因素影响，且在疾病发作时，CRP 早于 WBC 上升，具有极高敏感性 [2]，曾一度被认为是鉴别细菌感染与病毒感染的一个首选指标 [3]。
而后大量研究表明，CRP 在机体处于应激情况下以及在任何组织损伤和感染的急性期均可升高 [4]，因此决定了 CRP 具有较差的特异性。
血清降钙素原（PCT）
近年血清降钙素原（PCT）作为一种新的诊断细菌性感染的指标在临床中得到广泛应用。其是降钙素前肽物质，在健康人群或非细菌感染者的血清中含量极少 [5]，对于不明原因的感染性疾病，如检测到 PCT 升高，则提示细菌性感染，而病毒感染 PCT 并不升高或仅轻微升高 [6]，因其敏感性高，特异性强，目前国内外将其作为判断细菌或者病毒感染的重要指标之一 [7]。
前白蛋白（PA）
前白蛋白（PA）是由肝细胞合成的一种非特异性防御物质, 可将细菌感染过程中产生的毒素从血液循环中清除, 而其本身也在这一过程被逐渐消耗 [8], 故 PA 水平的降低可作为诊断细菌性上呼吸道感染的参考指标。
血清淀粉样蛋白 A（SAA）
血清淀粉样蛋白 A（SAA）是由同一簇基因所编码的一组非常敏感的多形性急性时相蛋白，存在于各类哺乳动物和禽类中，机体存在病毒感染时 SAA 可显著升高 [9]，因此 SAA 也可作为诊断上呼吸道病毒性感染指标之一。
白细胞介素-18（IL-18）
白细胞介素-18（IL-18）是一种由多种细胞产生并作用于多种细胞的具有免疫调节活性的细胞因子，参与机体的免疫反应，具有抗肿瘤及抗炎的功能 [10]，近期已有文献报道细菌感染时 IL-18 升高，可作为鉴别细菌感染和病毒感染的指标之一 [11]。
综上，临床上暂无单一指标即可诊断病毒性上呼吸道感染，需同时联合 WBC、CRP、PCT、PA、SAA、IL-18 等相关指标才能提高诊断的准确率。
既然是病毒感染 是否需要抗病毒治疗？
2012 年，中国医师协会等曾发布《普通感冒规范诊治的专家共识》，明确指出「目前尚无专门针对普通感冒的特异性抗病毒药物，普通感冒无需使用抗病毒药物治疗。过度使用抗病毒药物有明显增加相关不良反应的风险」。
美国 CDC 以及美国家庭医师协会都有关于上呼吸道感染的诊治指南，无论成人还是儿童都没有明确的证据推荐应用广谱的抗病毒药物。
是否要使用抗菌药物？
病毒性上感后，经常会伴随细菌感染，那么是否需要用抗菌药物？如诊断为病毒性上呼吸道感染，即使发热，也不应予以抗生素治疗。
原因之一：机体被感冒病毒感染后 , 产生的毒素作为抗原诱发机体产生抗体 , 形成抗原-抗体复合物 , 使机体产生特异性细胞免疫，激活细胞毒性 T 淋巴细胞（Tc 细胞）；同时刺激机体产生干扰素 [12]，协同 Tc 细胞发挥中和病毒、溶解靶细胞、抑制病毒再释放等效应，依靠机体自身免疫系统消灭病毒，因此病毒性上呼吸道感染亦称做「自限性疾病」。
再次，所谓的抗生素并不具有抗病毒作用，在机体内不仅不能直接中和、杀灭病毒，反而抗生素在分解代谢时加重肝、肾负担 , 影响机体合成抗病毒物质和毒素的代谢排出 , 使病情迁延 , 导致药源性并发症，同时还存在产生耐药性风险，当真正继发细菌感染时影响抗生素的疗效，因此治疗上呼吸道病毒性感染禁用抗生素 [13]。
高热来袭 使用物理降温？
尽管如温水或酒精擦浴、大动脉处敷冰袋、使用冰毯等物理降温方式在临床上应用已久，也有部分文章回顾了物理降温的益处及方法，但遗憾的是这些文章都没有论证物理降温到底能为患者带来多少好处（体温正常化率是否提高、体温下降速度及幅度是否增加）［14］，且物理降温存在诱发患者发生寒战可能性，导致氧气消耗和代谢活动增加。
早有研究论证物理降温可使患者能量消耗增加 30%，体热生产是正常时的 3 至 5 倍，并且可能会因冷刺激促使末梢血管甚至冠状动脉的收缩［15］，如是住院病人物理降温还额外增加了对护理人力资源和护理费用的要求，因此不推荐物理降温作为处理发热的常规方案。
病毒性上呼吸道感染是自限性疾病，病程一般约 5～7 天, 因此临床上主要予以支持、对症治疗，嘱患者保证充足睡眠、适当锻炼、增强免疫力、多饮温水。出现咽痛、发热时，可选用解热镇痛药如布洛芬、乙酰氨基酚、阿司匹林等药物。当出现咳嗽、鼻塞、流涕等一般症状时可选用氢溴酸右美沙芬口服溶液等药物，需注意的是应针对症状选择含有相应治疗成分的药物，避免同时服用含有同类成分的不同感冒药。
本文作者：李达仕 广东省广州市第一人民医院呼吸内科
参考文献
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