患儿长时间咳嗽、哮鸣音,别漏了这个病因

2017-05-10 17:55 来源:丁香园 作者:崔光亮
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患儿反复咳嗽、气喘,却不是「支气管哮喘」、「支气管肺炎」等,你还能想到什么疾病呢?

下面我们看一个病例:

患儿,男,1 岁。「反复咳嗽、气喘 3 月余,活动后加剧」来院就诊。患儿家长诉曾在多家医院诊为「支气管哮喘」、「小儿支气管肺炎」,间断应用抗菌药物、镇咳祛痰药物治疗效果不佳,本次来院就诊前在家应用「布地奈德联合特布他林」雾化治疗 1 个月,患儿咳嗽、气喘症状好转,哮鸣音仍未改善。

查体:一般尚可,咽充血,双肺呼吸音粗,双相哮鸣音,其余体征(-)。

追溯病史,家长诉患儿 3 个月前进食花生时曾发生呛咳,未引起家长重视,此后常有咳嗽、气喘发作。考虑支气管异物。

CT 扫描:考虑右肺下叶支气管异物并右肺下叶局限性阻塞性肺气肿,后在气管镜下于右侧支气管取出 2 片不规则花生硬外壳,术后抗感染治疗 3d,痊愈出院。

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气道异物

气道异物是 4 岁以内儿童意外死亡的主要原因,多见于 3 岁以内的婴幼儿,约占 70% - 80%,4 - 7 岁儿童约占 20%。气道异物多位于一侧支气管内,少数位于声门下及总气道内,极少数患儿异物位于多个部位。

1. 病史及症状、体征:

(1) 异物吸入史 (目击误吸异物后剧烈呛咳) 是气道异物最重要的诊断依据,有文献报道其敏感度为 93.2%,特异度为 45.1%,阳性预测值为 86.5%,阴性预测值为 63.6%。

(2) 其它临床表现有咳嗽、呼吸困难、喘息喘鸣、发绀等。两肺听诊可闻及异物侧呼吸音低下,当异物位于声门下时两侧呼吸音对称,但常常可听到特征性的声门下拍击声。    

咳嗽是气道异物吸入后最常见的症状,通常表现为阵发性剧烈呛咳,也可表现为慢性咳嗽伴阻塞性肺气肿或肺不张,异物一旦进入小支气管以下部位,可以无咳嗽,即所谓进入「沉默区」。

其它症状有呼吸音降低、喘息、窒息史等。

2. 影像学及其它检查

胸透、胸片、颈侧位片、CT 扫描等影像学检查可以帮助诊断。

只有约 10% 的异物能在 X 线照射下显影。一般认为胸透见呼吸时纵膈摆动具有较大的诊断意义。大多数情况下胸片显示的是提示气道异物的间接征象,如肺气肿、肺不张、肺渗出等。约有 25% 的患儿显示正常的胸片,胸片结合胸透检查可以提高早期诊断率。

颈侧位片有助于发现声门下气道异物。CT 三维成像技术可以显示第 6 - 7 级支气管内异物,研究显示 CT 三维重建检查可以准确地识别异物,检查结果与传统硬支气管镜检查结果的符合率较高。

纤维支气管镜检查是一种微创的诊断方法,对可疑患儿进行纤维支气管镜检查,使很多没有异物的患儿避免硬支气管镜检查带来的创伤和风险。

对于异物史不明确、临床表现和影像学表现不典型的病例,术前进行 CT 三维重建检查以及纤支镜检查是可取的诊断方法。

3. 病程

一般分四期,但不是所有病例都有典型的分期,由于异物的位置、大小、性质、存留时间以及并发症的不同而病情进展各异。

(1) 异物进入期:异物经声门进入器官时,均有憋气和剧烈咳嗽。若异物嵌于声门,可发生极度呼吸困难,甚至窒息死亡。若异物进入更深的支气管内,除有轻微的咳嗽或憋气外,可没有明显的临床症状。

(2) 安静期:异物吸入后可停留在支气管内某一处,此时可无症状或仅有轻咳,此期长短不一,与异物性质及感染程度有关。

(3) 刺激期或炎症期:因异物局部刺激、继发炎症或支气管堵塞可出现咳嗽、喘息等症状及肺不张、肺气肿的表现。

(4) 并发症期:轻者有支气管炎和肺炎,重者可有肺脓肿和脓胸等。

4. 误诊原因分析

该患儿既往就诊时家长未能提供患儿吸入异物过程或患儿吸入异物时症状不严重未引起家长重视,而缺乏明确的异物吸入史;另一方面,儿科医生对异物吸入史的询问不细致(或处于安静期未重视呛咳史),导致临床诊断困难。

5. 总结

支气管异物临床多表现为咳嗽、气喘、发热反复发作,详细地询问病史及肺部听诊可给诊断提供线索,肺部以双相哮鸣音为主。

小儿支气管肺炎常有上呼吸道感染症状,肺部听诊一般无双相哮鸣音。胸廓外气道狭窄,查体可听到吸气性哮鸣音,胸廓内主气管、左右主气管狭窄时则可能听到双相哮鸣音;支气管哮喘引起的呼气相哮鸣音一般为双侧且经吸入糖皮质激素、支气管舒张剂后可缓解。

因此,对于慢性咳嗽、喘憋患儿具有以下情况时应及早做相关检查以发现或排除支气管异物:

  • 患儿有异物阻塞感,出现呛咳、胸部不适,呼吸困难等症状;

  • 下呼吸道炎症经抗感染治疗无效;咳嗽、喘憋不能用目前诊断解释者;一侧哮鸣音、局限性肺炎、局限性肺脓肿或短期内复查体征有明显变化者;

  •  X 线检查出现纵隔摆动、纵隔气疝、肺不张、肺气肿等表现。

本文作者:山东省沂源县人民医院 崔光亮

审稿专家:海南省农垦总医院  霍开明

参考文献:

[1] 气道异物取出术麻醉专家共识(2014 版)

[2] 中华医学会儿科学分会呼吸学组,中华儿科杂志编辑委员会.儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南 (试行).中华儿科杂志,2004,46:104-107.

[3] 丁赞,李娜.1050 例气管支气管异物临床诊治分析. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2012,20:936-938.

编辑: 周萌萌

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