中年男性肺栓塞规范抗凝中胸闷、气短加重 1 例

2017-05-14 14:02 来源:中日肺血管病多学科会诊平台 作者:苏斯佳、万钧
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患者男性,63 岁,因左下肢疼痛、气短 20 天就诊,CTPA 提示右肺动脉栓塞,下肢静脉提示左侧腘静脉血栓,抗凝治疗过程中,下肢新发血栓形成,活动后胸闷、气短加重。肺栓塞患者抗凝治疗过程中 VTE 复发如何判断?复发原因?如何处理?

临床病例

主诉:为左下肢疼痛、气短 20 天。

现病史:患者 20 天前患者无明显诱因于夜间熟睡时出现左下肢疼痛,自行服用 1 片布洛芬缓释片后疼痛缓解,晨起左下肢水肿,并逐渐出现气短,活动后加重,平地行走 200 米即出现明显气短,无头痛、头晕,无心悸,无胸痛及肩背部疼痛,无压榨感及大汗,夜间可平卧入睡,无发热、咳嗽、咳痰,无咯血,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻。2 天前就诊于当地医院,行肺 CTPA(2017-03-13):右肺动脉上支、中支及下支栓塞。

双下肢血管超声示(2017-03-12):左侧下肢腘静脉血栓。心脏超声示(2017-03-12):EF 56%,各房室腔内径正常,肺动脉内径正常,未见明显室壁节段性运动异常,三尖瓣少量反流,左室舒张顺应性减低。NT-proBNP(2017-03-11) 85pg/ml(0~300pg/ml);cTnI(2017-03-11):9.84ug/L(0~1.68ug/L);D-D(2017-03-11)27.53 mg/L(0~1 mg/L)。给予低分子肝素钙 5000iu q12 h(仅 2017-03-13 12:00 应用一次)抗凝治疗,患者自觉气短加重,收入我院。

既往史:高血压病史 20 余年,血压最高达 180/110 mmHg,口服「替米沙坦「40 mg qd,」酒石酸美托洛尔片」12.5 mgqd 降压治疗,血压控制不详。痛风病史 5 年,未规律服用降尿酸药物治疗,未控制饮食,偶服止痛药治疗。1 年前因腰痛及左下肢疼痛行 CT 检查:椎间盘膨出伴突出、椎管狭窄、胸 12 椎体压缩性骨折,平素中医针灸治疗。

因椎间盘病变近 1 年居家久坐(看电视每天至少 6 h)。生于原籍,久居本地,无疫区、疫情、疫水接触史,无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史, 无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史,无吸毒史,否认吸烟、饮酒史,无冶游史。

入院查体:T 36.5℃、P 76 次/分、R 20 次/分、Bp 122/72 mmHg。浅表淋巴结不大,心肺腹查体均未见明显异常,无 P2 亢进。双下肢轻度指凹性水肿,左侧为著。腿围:髌骨上 15 cm 处左侧 53 cm,右侧 53.5 cm,髌骨下 10 cm 处左侧 39 cm,右侧 37.5 cm。

辅助检查:

血气分析 (未吸氧):pH 7.38,PCO2 38.3 mmHg,PO2 107 mmHg,HCO3- 22.3 mmol/L,SO2 98.1%,Lac 4.0 mmol/L,BE -1.8 mmol/L,钾 3.8 mmol/L,钠 135 mmol/L

双下肢血管超声示(2017-03-12):左侧下肢腘静脉血栓。

心脏超声示(2017-03-12):LVEF 56%,各房室腔内径正常,肺动脉内径正常,未见明显室壁节段性运动异常,三尖瓣少量反流,左室舒张顺应性减低。

心梗四项:NT-proBNP(2017-03-11) 85pg/ml(0~300pg/ml);cTnI(2017-03-11):9.84ug/L(0~1.68ug/L);D-D(2017-03-11)27.53 mg/L(0~1 mg/L)。

肺 CTPA(2017-03-13):右肺动脉上支、中支及下支栓塞。

初步诊断:

静脉血栓栓塞症

急性肺血栓栓塞症

下肢深静脉血栓形成

高血压

痛风

腰椎间盘突出

诊疗经过:

入院后完善患者血栓危险因素的筛查:肥胖(BMI:29.7 kg/m2);生化全项:同型半胱氨酸 58.87umol/L ↑,尿酸 448umol/L↑;凝血八项:AT- Ⅲ53% ↓(应用肝素时),蛋白 S 活性:134%(55~140%),蛋白 C 活性:84%(70~100%) 抗心磷脂抗体阴性,抗β2 糖蛋白抗体阴性,肿瘤标记物无明显异常,腹部超声无占位,血小板正常。

根据患者体重(89 kg),入院第 1 天给予低分子肝素 0.8 ml q12 h 抗凝治疗,并于入院第 3 天重叠华法林 3 mg qn 抗凝治疗(根据 INR 调整华法林用量,INR 由 1.08 逐渐上升至 1.41),监测血常规、便常规、血气、腿围、心电图、心梗四项无明显变化,D-D 逐渐下降至 2.96 mg/L,患者自诉服用华法林后夜间手脚肿胀,但气短症状逐渐缓解。入院抗凝、卧床 5 天后下地活动,开始出现气短加重(生命体征平稳),腿围较前增粗。

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第 7 天复查下肢静脉超声:左侧腘静脉、小隐静脉起始段、胫前后静脉起始段急性血栓形成;

肺 V/Q:右肺下叶后底段、左肺下叶后底段血流灌注受损,考虑肺栓塞改变。D-D 2.06 mg/L。

后续诊疗经过

该患者入院后血压平稳,超声见右心室功能正常,但 CTNI 增高,根据指南危险分层标准,诊断为「急性肺血栓栓塞症(中低危)」。

病情判断:结合患者气短加重,腿围增粗,下肢静脉血栓部位增多,肺 V/Q 显像提示新发左肺栓塞,考虑抗凝期间血栓复发。

原因分析:低分子肝素抗凝剂量不足(患者体重 89 kg,给予低分子 8000 iu q12 h),而华法林使用初期,其促凝作用明显,这可能是其血栓复发的原因。

临床处理:停用华法林,将低分子肝素由原来的 0.8 ml q12 h 改为 1 ml q12 h,复查 INR 2.04,考虑患者服用华法林后手脚肿胀较重,可疑药物不良反应,遂停用华法林,为患者出院口服药物便利性考虑将抗凝方案改为利伐沙班 15 mg q12 h,停用低分子肝素。

患者气短症状逐渐减轻,腿围逐渐下降,D-D 降至 0.44 mg/L,复查下肢静脉超声未提示新发血栓;停用低分子肝素 2 天后复查 AT- Ⅲ恢复正常范围,考虑患者不存在抗凝血酶缺乏;嘱利伐沙班 15 mg q12 h 服用 3 周后改为 20 mg qd,服药 3 个月后门诊随诊,必要时可再次尝试更换为口服华法林。

小结与启示

1. 肺栓塞患者抗凝治疗过程中 VTE 复发,是临床实践中经常遇到的问题。哪些情况提示 VTE 复发:

D-D 升高或不下降,血栓形成部位增多或原受累 DVT 血管的血栓直径至少增加 4 mm,患者临床症状加重(胸闷、气短、腿围增粗等)。

2. VTE 复发的原因分析:

(1)治疗因素:是否应用低分子肝素;患者治疗连贯性是否良好;是否 VKA 未达剂量;抗凝方案是否正确;患者是否应用了新型抗凝药物并服用了降低抗凝效果的药物;抗凝剂量减少(非 VKA 的药物);

(2)患者固有的复发风险:在抗凝治疗期间,复发性 VTE 最重要的内源性危险因素为活动期肿瘤,当出现不能解释的复发性 VTE 时,通常指向那些尚未被诊断的疾病。抗磷脂抗体综合征也与复发性 VTE 相关,原因既与高凝状态有关,也与狼疮抗凝物致 INR 假性增高导致 VKA 剂量不足有关。接受抗凝治疗的患者应停止那些可能会增加血栓风险的医疗措施:如雌激素治疗或肿瘤化疗。

3. VTE 复发的处理原则:

指南推荐:

(1)在使用 VKA 治疗(INR 处于治疗区间)或使用达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班(依从性好)过程中出现 VTE 复发患者,建议至少暂时转换为 LMWH 治疗(2C);

(2)接受长期 LMWH 抗凝治疗(依从性好)的患者出现 VTE 复发,建议增加 LMWH 约 1/4 至 1/3 剂量(2C)

注:复发的血栓如何治疗应由复发原因决定:如调整抗凝方案、提高患者依从性等。

参考文献

1. KearonC, et al. AntithromboticTherapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2016Feb;149(2):315-52.

2. Kearon C, Spencer FA, O』KeeffeD, et al; D-dimer Optimal Duration Study Investigators. D-dimer testing toselect patients with a first unprovoked venous thromboembolism who can stopanticoagulant therapy: a cohort study. Ann Intern Med 2015;162(1):27-34.

3. Le Gal G, Kovacs MJ, Carrier M,et al. Validation of a diagnostic approach to exclude recurrent venousthromboembolism. J Thromb Haemost 2009;7(5):752-759.

编辑: 徐雪

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