院内病人转运4大基本流程

2017-05-27 09:35 来源:丁香园 作者:江河
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在临床工作中,经常出现需要将患者从一个科室或者部门转运到另外一个科室,比如,进行各种辅助检查,或者转入病房住院治疗等等,对于危重病人、急诊病人等,本身病情危重,转运过程中可能因为运输、颠簸、过床搬动等原因,导致出现病情变化等后果,严重时可能出现生命危险。如此,实在得不偿失。让我们来看看如何能让院内转运进行的更加稳定顺利。

转运前的评估

1. 目的必须明确:你是要去做什么?你做的事情,患者受益是否大于风险?是否有不可替代的作用?比如,明确诊断,进行手术或者介入等治疗。

2. 基本思路:如果转运不能得到更多益处,目的地和现有区域治疗没有区别,不建议转运,除了大型无法搬动的医疗器械以外,建议将器械搬动到床前治疗,相关和资质科室的医生到病床前,就地抢救。

3. 最基本转运原则,在现有的条件下,经过积极处理(请了能请的所有科室会诊,用了能用的所有器械和药物,并且有至少高年资主治医师指挥的抢救),仍然不能维持血流动力学稳定,气道不能有效开放,通气和氧合不能保证的情况下,不要进行转运,病人路上一定九死一生。

4. 如果需要立即内外科手术干预的急症(包括脏器破裂,大出血,血管破裂,急性心梗 pci 等)根据病情和现有条件,可以进行转运,转运前把转运的必要性和风险告知患者及家属,并签字同意。

签署危重病人转运/检查或治疗病情谈话及风险告知书,向患者家属说明,患者目前诊断,需要做某种检查,或者治疗,在转运和检查过程中,可能出现如下风险

(1)呼吸心跳骤停

(2)胃内容物返流,误吸,窒息,痰液堵塞

(3)诱发原有/潜在疾病加重,或者恶化,严重时可危及生命

(4)各种导管脱落

(5)检查结果不理想,不能明确诊断,需要再次检查

(6)病人病情随时变化,不能耐受检查,需要中止检查

(7)其他未能预见的疾病和并发症等

(8)上述意外情况及风险,产生的治疗费用,由患者承担

检查将有医护人员陪同,并携带部分监护仪器和抢救设备、药物等,密切观察病情变化,及时处置。必要时,医务人员有权随时决定中止检查和治疗,但仍然不能避免上述不良后果发生,情况已经向家属告知,若家属愿意承担上述后果,请签字为证。

转运需要的硬件

1. 人员方面:转运医生和护士转运人员应该受过基本和高级生命支持训练,能够及时建立人工气道、救治休克、识别心电监护的改变,熟练操作各种转运医疗器械。转运医生为转运负责人,医生需要一直陪护到安全到达目标科室,或者进行某项检查后,陪护返回病房。

2. 器材准备:必须确保所有转运设备正常运转并满足转运要求。所有电子设备都应能电池驱动,平时充满电量备用。

(1)体温:高热患者出发前提前处理

(2)循环:使用心电监护仪,除颤器,很多时候,除颤器可以当监护仪用

(3)呼吸:末梢血氧监护,必须携带氧气瓶,氧气袋容量一般,只能维持大概十分钟,也就是最低水准罢了,其他气道管理等

3. 转运药物:直接把急诊科抢救车常用抢救药再准备一套即可,放入抢救箱,抢救箱随身携带,除了药物以外,还必须有足够的注射器和输液器,随时可以用药。

4. 转运车辆:最好用专用的重症病人转运车,但是,一般单位都没有,所以,多数都是直接用平车,建议使用可以半卧位,对于特殊疾病,如心衰,腹腔感染等病人,可以改善病情。监护仪器应该固定在抢救车上,避免通过导线长距离相连,拖泥带水,不但容易脱落,而且容易绊倒转运人员或者导致车辆突然打滑减速等,严重时会危害病人安全。

5. 沿途准备:所有转运设备都必须能够通过转运途中的电梯、门廊等通道,走廊必须能同时并排容纳两辆平车,避免与对面其他危重病人拥挤。如果需要经过室外转运,必须做好防寒,防晒,防雨工作。必须通知停车场管理人员,检查是否有转运通道被私家车,其他救护车,杂物等堵塞问题,提前清空。必须提前通知电梯和接收科室,电梯专人清空等待,接收科室空床以待。

转运前的病人准备

1. 呼吸方面:转运前应充分评估患者的气道安全性,对于高风险的患者,为确保气道的通畅,应积极建立人工气道,不宜使用喉罩转运。机械通气的患者出发前应标定气管插管深度并妥善固定,给予适当镇痛、镇静。

尽量使用转运呼吸机,使用与此前相同的呼吸支持条件通气,观察患者能否耐受并维持稳定。观察患者能否耐受转运呼吸机并维持恰当的通气及氧合 [ 动脉血氧分压(PaO2)≥ 60 mm Hg,动脉血氧饱和度(SaO2)≥ 0.90 ]。

如果没有转运呼吸机,只有抱球和氧气袋,那么,一般认为,如果 peep 超过 10,或者 fio2 超过 60% 才能维持(SaO2)≥ 0.90 时,不建议转运。

2. 循环方面:转运前应保持两条通畅的静脉通路,低血容量患者必须控制活动性出血等导致低血容量的病因,进行有效的液体复苏,必要时使用血管活性药物维持患者循环功能稳定。待血流动力学基本稳定 [ 收缩压 (SBP)≥ 90 mm Hg,平均动脉压 (MAP)≥ 65 mm Hg ] 后方可转运。

3. 针对不同疾病的特殊处理:转运前对原发疾病需有针对性地进行处理

(1)创伤患者:使用颈托等保持脊柱稳定.长骨骨折应行夹板固定

(2)因高热惊厥、癫痫患者:可严重影响呼吸循环。因此,转运前必须控制其发作并预防复发

(3)气胸或血气胸患者:如果有指征,在转运前应完成胸腔闭式引流,在转运全程中引流瓶/袋必须保持在患者身体平面下方

转运过程中的监测与治疗

1. 转运过程中不应随意改变已有的监测治疗措施。必须记录转运途中患者的一般情况、生命体征、监测指标、接受的治疗、突发事件及处理措施等,并记入病历。应为接收方提供相关记录,力争做到转运前后监测治疗的无缝衔接。

2. 转运时必须监测心电图、脉搏血氧饱和度、无创血压及呼吸频率。机械通气患者需要记录气道插管深度,监测呼吸频率、潮气量、气道压力、吸呼比、氧气供应情况等,频繁躁动者,可适当应用镇痛、镇静剂,但应尽可能保留其自主呼吸。

3. 转运途中应将患者妥善固定,防止意外事件的发生,特别注意防止气管插管的移位或脱出、静脉通道的堵塞和滑脱等。

4. 当到达接受科室转运人员应与接收科室医务人员进行正式交接,以落实治疗的连续性,交接的内容包括患者病史、重要体征、实验室检查、治疗经过,以及转运中有意义的临床事件,交接后应书面签字确认。

5. 如果是进行 CT 等检查,那么,在过床时,必须预先把 CT 床位和转运床位调成同一水平,各种管路和线路提前预留患者移动的距离,由多名人员,采用类似脊髓损伤患者搬运类似的方法,同步过床。一般建议在患者身下垫上带有把手的牢固床单,几人一起动手即可稳妥操作,要求颈部必须有专人单独操作保护,如果是颈部外伤患者,建议带颈托操作。检查时,将监护仪对着 CT 操作人员方向,转运人员和 CT 操作者,可以随时看到生命体征变化,可以随时停止操作进行抢救处置。

参考文献

1. 中国重症患者转运指南2010 ,中华医学会重症医学分会

2. 危重症病人院内转运最低标准,澳大利亚/新西兰麻醉危重病协会

3. 危重症病人院际和院内转运指南,美国重症医学院和重症医学会

4. 危重症患者转运指南,英国重症医学会

编辑: 于昉

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