从理论到实践:你值得收藏的血气分析教程

2017-07-04 16:55 来源:丁香园 作者:沫沫
字体大小
- | +

虽然血气分析仪越来越复杂,但其基本原理是依据 Henderson-Hasselbach 方程式设计出来的。

血气分析仪可提供多个血气指标,如 pH、PaO2、PaCO2、HCO3-、AB、SB、BB、BE 等。但其中最基本的血气指标是 PH、PaCO2、HCO3-,其他指标是由这 3 个指标计算或派生出来的。血气分析的主要用途是判断呼吸功能和酸碱失衡。

酸碱失衡的类型:

1. 单纯性酸碱失衡:呼酸、呼碱、代酸、代碱

2. 混合性酸碱失衡:

(1)传统四型:呼酸合并代酸、呼酸合并代碱、代酸合并呼碱、代碱合并呼

(2)新的进展:混合性代酸(高 AG 代酸+高 CL-性代酸)代碱合并代酸、三重酸碱失衡(Triple Acid Base Disorders,TABD)包括呼酸型和呼碱型三重酸碱失衡。

反应酸碱平衡常用的指标有:

pH、PCO2、SB 与 AB、BB、BE、AG,上篇已经介绍过五项,现在再介绍 BB 和 AG。

AG(anion gap)阴离子间隙,指血浆中未测定的阴离子(UA)与未测定的阳离子(UC)之间的差值。正常值 12 mmol,AG = UA-UC,AG = Na+-(HCO3-+CL-)。

BB:缓冲碱:指血液中所具有缓冲作用的阴离子总和,反映代谢性因素,正常值 45~52 mmol/L,平均 48 mmol。

单纯性酸碱失衡的血气特点:

1. 代谢性酸中毒:特征是血浆 HCO3-原发性减少

血气特点:HCO3-降低;AB、SB、BB↓;PH 下降;呼吸代偿:PCO2↓ AB<SB      

2. 呼吸性酸中毒:特征是血浆 H2CO3 原发性增多

血气特点:PaCO2↑ PH 下降 ;AB、SB、BB↑;AB>SB

3. 代谢性碱中毒:特征是血浆 HCO3-原发性增多

血气特点:HCO3-升高;AB、SB、BB ↑;PH 升高 AB>SB;呼吸代偿:PaCO2

4. 呼吸性碱中毒:特征是血浆 H2CO3 原发性降低

血气特点:PaCO2↑ PH 升高;AB、SB、BB ↓;AB<SB

混合性酸碱平衡紊乱:

1. 相加型:两种酸(碱)中毒合并 

特点:HCO3-与 H2CO3 呈相反变化,PH 变化明显

2. 相消型:一种酸中毒合并一种碱中毒

特点:HCO3-与 H2CO3 呈相同变化,PH 变化不明显

例如:呼酸+代碱  代酸+呼碱  代酸+代碱

3. 三重性

比如:呼酸+代酸+代碱   呼碱+代酸+代碱

酸碱失衡的判断 

1. 分清原发性还是继发性?

酸碱代偿必须遵循以下变化

(1)HCO3-、PaCO2 任何一个变量的原发性变化,均可以引起另一个变量的同向代偿变化,即原发性的 HCO3-升高,必有 PaCO2 升高;

(2)原发性 HCO3-下降,必有代偿性 PaCO2 下降;

(3)原发性失衡必大于代偿变化——「矫枉永远不会过正」

结论:

(1)原发失衡决定了 pH 值是偏酸还是偏碱

(2)HCO3和 PaCO2 呈相反变化,必有混合性酸碱失衡存在

(3)HCO3和 PaCO2 明显异常,而同时伴有 PH 值正常时,应考虑有混和性酸碱失衡的存在

2. 分清是单纯性还是混合性?

PaCO2↑­伴有 HCO3-↓---------呼酸合并代酸;

PaCO2↓伴有 HCO3-↑--------呼碱合并代碱

PaCO2 和 HCO3-明显异常,伴 pH 值正常,进一步检查确定有无酸碱失衡的存在——应用公式。

应用公式来判断单纯性酸碱失衡

屏幕快照 2017-07-02 16.49.04.png

应用公式必须遵循的原则:

首先必须通过动脉血气分析 pH、PaCO2、HCO3- 等三个指标,结合临床来确定原发失衡;

选择合适的公式:在范围内----单纯性,范围以外----混合性

将公式计算所得的结果与实测 HCO3-或 PaCO2 相比作出判断

如并发高 AG 代酸,则应计算潜在 HCO3-来代替实测 HCO3-,与预计值相比较。

例 1:pH7.32、PaCO60 mmHg、HCO330 mmol/L

分析:

1、PaCO60>40 mmHg、HCO330>24 mmol/L、pH 7.32<7.40,判断原发失衡为呼酸。

2、选用呼酸预计代偿公式△HCO3-= 0.35* △PaCO2±5.58 = 0.35*(60-40) ±5.58 = 7±5.58,预计 HCO3-= 正常 HCO3-+ △ HCO3-= 24+7±5.58 = 25.42~36.58(mmol/L)

3、实测 HCO330 mmol/L 落在此范围内

结论:单纯性呼吸酸中毒。

例 2:潜在 HCO3-是指排除并存高 AG 代酸对掩盖作用后的 HCO3-

用公式表示为潜在 HCO3-的 = 实测 HCO3- +△AG,意义揭示代碱+高 AG 代酸和三重酸碱失衡中被高 AG 代酸所掩盖的代碱的存在。

一病人动脉血气及电解质结果为:pH7.40,PaCO40 mmHg,HCO324 mmol/L,K3.8 mmol/L,Na140 mmol/L ,CL90 mmol/L。

分析结果如下:

AG = 140-24-90 = 26>16 mmol/L,提示有高 AG 代酸

△AG = 10 mmol/l,潜在 HCO3- = 24+10 = 34 mmol/L>27,提示代碱。提示有代碱,故为高 AG 代酸合并代碱。

若不计潜在 HCO3-及 AG,必误认为无酸碱失衡。

三重酸碱失衡

三重酸碱失衡分为呼酸型 TABD 和呼碱型 TABD

呼酸型 TABD 动脉血气特点:

PH 值可以下降也可以正常,但罕见升高;PaCO2 升高;HCO3升高或正常;AG 值升高,ΔAG≠ΔHCO3-;潜在的 HCO3-= 实测 HCO3-+ΔAG> 正常 HCO3-

呼碱型 TABD 动脉血气特点:

PH 值升高、正常,但罕见下降;PaCO2 下降;HCO3-下降或正常;AG 值升高,ΔAG≠ΔHCO3-

潜在的 HCO3-= 实测 HCO3-+ΔAG> 正常 HCO3-

TABD 的判断步骤:

确定呼吸性酸碱失衡的类型选用适当的代偿公式计算 HCO3-的代偿范围;

计算 AG 值,TABD 中的代酸一定为高 AG 性代酸; 应用潜在的 HCO3-判断代碱。

举例:pH 7.33,PaCO2 70 mmHg,HCO336 mmol/L,Na+ 140mmol/L,CL80mmol/L。

判断步骤

1. PaCO70>40,HCO336>24、pH 7.33<7.40,提示呼酸。按呼酸代偿公式计算得:△[HCO3-] = 0.35×30±5.58 = 10.5 ±5.58 ,预计 HCO3-= 24+ 10.5 ±5.58 = 28.92~40.08 mmol/L;

2. AG = 140-80-36 = 24>16 mmol/L,提示高 AG 代酸;

3. 潜在 HCO3-= 实测 HCO3- + △AG = 36+24-16 = 44>40.08 mmol/L,提示代碱。

结论呼酸+代碱+高 AG 型代酸

血气分析可判断呼吸功能和酸碱平衡; 判断酸碱平衡紊乱是难点,需要掌握常见失衡的类型,熟悉其血气特点; 判断酸碱平衡紊乱的线索需要结合原发疾病,综合分析判断,注意 AG、潜在 HCO3-

编辑: 王妍

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。

网友评论