从理论到实践：你值得收藏的血气分析教程

虽然血气分析仪越来越复杂，但其基本原理是依据 Henderson-Hasselbach 方程式设计出来的。

血气分析仪可提供多个血气指标，如 pH、PaO₂、PaCO₂、HCO₃^-、AB、SB、BB、BE 等。但其中最基本的血气指标是 PH、PaCO₂、HCO₃^-，其他指标是由这 3 个指标计算或派生出来的。血气分析的主要用途是判断呼吸功能和酸碱失衡。

酸碱失衡的类型：

1. 单纯性酸碱失衡：呼酸、呼碱、代酸、代碱

2. 混合性酸碱失衡：

（1）传统四型：呼酸合并代酸、呼酸合并代碱、代酸合并呼碱、代碱合并呼

（2）新的进展：混合性代酸（高 AG 代酸+高 CL^-性代酸）代碱合并代酸、三重酸碱失衡（Triple Acid Base Disorders，TABD）包括呼酸型和呼碱型三重酸碱失衡。

反应酸碱平衡常用的指标有：

pH、PCO₂、SB 与 AB、BB、BE、AG，上篇已经介绍过五项，现在再介绍 BB 和 AG。

AG（anion gap）阴离子间隙，指血浆中未测定的阴离子（UA）与未测定的阳离子（UC）之间的差值。正常值 12 mmol，AG = UA-UC，AG = Na⁺-（HCO₃^-+CL^-）。

BB：缓冲碱：指血液中所具有缓冲作用的阴离子总和，反映代谢性因素，正常值 45～52 mmol/L，平均 48 mmol。

单纯性酸碱失衡的血气特点：

1. 代谢性酸中毒：特征是血浆 HCO₃^-原发性减少

血气特点：HCO₃^-降低；AB、SB、BB↓；PH 下降；呼吸代偿：PCO₂↓ AB<SB      

2. 呼吸性酸中毒：特征是血浆 H₂CO₃ 原发性增多

血气特点：PaCO₂↑ PH 下降 ；AB、SB、BB↑；AB>SB

3. 代谢性碱中毒：特征是血浆 HCO₃^-原发性增多

血气特点：HCO₃^-升高；AB、SB、BB ↑；PH 升高 AB>SB；呼吸代偿：PaCO₂↑

4. 呼吸性碱中毒：特征是血浆 H₂CO₃ 原发性降低

血气特点：PaCO₂↑ PH 升高；AB、SB、BB ↓；AB<SB

混合性酸碱平衡紊乱：

1. 相加型：两种酸（碱）中毒合并 

特点：HCO₃^-与 H₂CO₃ 呈相反变化，PH 变化明显

2. 相消型：一种酸中毒合并一种碱中毒

特点：HCO₃^-与 H₂CO₃ 呈相同变化，PH 变化不明显

例如：呼酸+代碱  代酸+呼碱  代酸+代碱

3. 三重性

比如：呼酸+代酸+代碱   呼碱+代酸+代碱

酸碱失衡的判断 

1. 分清原发性还是继发性？

酸碱代偿必须遵循以下变化

（1）HCO₃^-、PaCO₂ 任何一个变量的原发性变化，均可以引起另一个变量的同向代偿变化，即原发性的 HCO₃^-升高，必有 PaCO₂ 升高；

（2）原发性 HCO₃^-下降，必有代偿性 PaCO₂ 下降；

（3）原发性失衡必大于代偿变化——「矫枉永远不会过正」

结论：

（1）原发失衡决定了 pH 值是偏酸还是偏碱

（2）HCO₃^- 和 PaCO₂ 呈相反变化，必有混合性酸碱失衡存在

（3）HCO₃^- 和 PaCO₂ 明显异常，而同时伴有 PH 值正常时，应考虑有混和性酸碱失衡的存在

2. 分清是单纯性还是混合性？

PaCO₂↑­伴有 HCO₃^-↓---------呼酸合并代酸；

PaCO₂↓伴有 HCO₃^-↑--------呼碱合并代碱

PaCO₂ 和 HCO₃^-明显异常，伴 pH 值正常，进一步检查确定有无酸碱失衡的存在——应用公式。

应用公式来判断单纯性酸碱失衡

应用公式必须遵循的原则：

首先必须通过动脉血气分析 pH、PaCO₂、HCO₃^- 等三个指标，结合临床来确定原发失衡；

选择合适的公式：在范围内----单纯性，范围以外----混合性

将公式计算所得的结果与实测 HCO₃^-或 PaCO₂ 相比作出判断

如并发高 AG 代酸，则应计算潜在 HCO3-来代替实测 HCO₃^-，与预计值相比较。

例 1：pH7.32、PaCO₂ 60 mmHg、HCO₃^- 30 mmol/L

分析：

1、PaCO₂ 60>40 mmHg、HCO₃^- 30>24 mmol/L、pH 7.32<7.40，判断原发失衡为呼酸。

2、选用呼酸预计代偿公式△HCO3-= 0.35* △PaCO2±5.58 = 0.35*(60-40) ±5.58 = 7±5.58，预计 HCO3-= 正常 HCO3-+ △ HCO3-= 24+7±5.58 = 25.42～36.58(mmol/L)

3、实测 HCO₃^- 30 mmol/L 落在此范围内

结论：单纯性呼吸酸中毒。

例 2：潜在 HCO3-是指排除并存高 AG 代酸对掩盖作用后的 HCO₃^-

用公式表示为潜在 HCO3-的 = 实测 HCO₃^- +△AG，意义揭示代碱+高 AG 代酸和三重酸碱失衡中被高 AG 代酸所掩盖的代碱的存在。

一病人动脉血气及电解质结果为：pH7.40，PaCO₂ 40 mmHg，HCO₃^- 24 mmol/L，K⁺ 3.8 mmol/L，Na⁺ 140 mmol/L ，CL^- 90 mmol/L。

分析结果如下：

AG = 140-24-90 = 26>16 mmol/L，提示有高 AG 代酸

△AG = 10 mmol/l，潜在 HCO₃^- = 24+10 = 34 mmol/L>27，提示代碱。提示有代碱，故为高 AG 代酸合并代碱。

若不计潜在 HCO₃^-及 AG，必误认为无酸碱失衡。

三重酸碱失衡

三重酸碱失衡分为呼酸型 TABD 和呼碱型 TABD

呼酸型 TABD 动脉血气特点:

PH 值可以下降也可以正常，但罕见升高；PaCO₂ 升高；HCO₃^- 升高或正常；AG 值升高,ΔAG≠ΔHCO₃^-；潜在的 HCO₃^-= 实测 HCO₃^-+ΔAG> 正常 HCO₃^-

呼碱型 TABD 动脉血气特点：

PH 值升高、正常，但罕见下降；PaCO₂ 下降；HCO₃^-下降或正常；AG 值升高,ΔAG≠ΔHCO₃^-

潜在的 HCO₃^-= 实测 HCO₃^-+ΔAG> 正常 HCO₃^-

TABD 的判断步骤：

确定呼吸性酸碱失衡的类型选用适当的代偿公式计算 HCO₃^-的代偿范围;

计算 AG 值，TABD 中的代酸一定为高 AG 性代酸; 应用潜在的 HCO₃^-判断代碱。

举例：pH 7.33，PaCO₂ 70 mmHg，HCO₃^- 36 mmol/L，Na⁺ 140mmol/L，CL^- 80mmol/L。

判断步骤

1. PaCO₂ 70>40，HCO₃^- 36>24、pH 7.33<7.40，提示呼酸。按呼酸代偿公式计算得：△[HCO₃^-] = 0.35×30±5.58 = 10.5 ±5.58 ，预计 HCO₃^-= 24+ 10.5 ±5.58 = 28.92～40.08 mmol/L;

2. AG = 140-80-36 = 24>16 mmol/L，提示高 AG 代酸;

3. 潜在 HCO₃^-= 实测 HCO₃^- + △AG = 36+24-16 = 44>40.08 mmol/L，提示代碱。

结论呼酸+代碱+高 AG 型代酸

血气分析可判断呼吸功能和酸碱平衡; 判断酸碱平衡紊乱是难点，需要掌握常见失衡的类型，熟悉其血气特点; 判断酸碱平衡紊乱的线索需要结合原发疾病，综合分析判断，注意 AG、潜在 HCO₃^-。