近日，笔者所在科室一乳腺癌术后多发转移患者突发大咯血，经抢救出血不止，15 分钟后自动出院。现将过程及细节复述一边，也许与大咯血抢救流程有出入，但从中或许能给大家一点启示。
案例再现：必死无疑的大咯血
上周六 9：20 左右，我像往常一样走进病房查房。走进病房的一刹那，只见患者端坐着，神情紧张，口鼻全是鲜红色混有泡沫样的血在涌出来，一旁的家属端着一个塑料盆，盆底已被擦了血迹的餐巾纸垫满。
第一反应是患者发生了大咯血：立马呼叫护士拉吸引器、抢救车、监护仪，赶快抢救。只见责任护士马上配合，遵医嘱用止血药（矛头蝮蛇血凝酶 1U 各一支静推+肌注），戴上手套后协助擦去患者口鼻的血。
第二反应是这血肯定是止不住的，患者必死无疑：立即把患者的姐姐（一直陪着，前两天刚好告诉过她患者活着的时间不长了）拉到病房外，问她：「想活着回家还是怎么办？」此处省去了「死」字。
家属告诉我：「想活着回家！」
我告诉她：「马上就走！越快越好！」
家属问：「怎么走？用自家的小汽车，还是叫 120?」
我说：「小汽车不行，120 没有这么快，我帮你们联系一下，医院外包的临终关怀服务公司，能护送患者回家。」立即打电话联系公司负责人，告知 10 分钟后车子能到。
第三反应是要让患者接受死亡（虽然残忍但也迫不得已）：此时患者神志清楚，先安慰患者，让她不要摒气，尽量把血吐出来。话锋一转，再问她：「回家好不好？大出血怕止不住，想回家要趁早！」患者低头表示同意。
此时家属提出要用点「止血药和强心针」，立马转告主管医生开具医嘱（虽然用药无济于事，但也要满足家属的要求）。10 分钟后担架推车到病房，协助将患者搬上推车，护送至电梯口。家属向医护人员致谢。
无独有偶，笔者在丁香园论坛上看到一则求助帖：肺癌晚期大咯血窒息死亡需要心肺复苏吗？该帖子浏览量 3534，回复量 65。现整理站友们发表的观点和建议，供借鉴和学习，也欢迎大家留言讨论。
讨论：肺癌晚期大咯血死亡需要心肺复苏吗？
hxn8201： 遇到一个病人，肺癌晚期广泛转移，突发大咯血（一开始发现时有 150 mL 左右，后来又接着大量咯血，总量 500 mL 以上），给予紧急处理，但患者很快窒息死亡。死亡时仍有血液从口中流出，我们建议气管插管，家属拒绝，因仍有血液流出，未行徒手心肺复苏。
请问：这种情况需要心肺复苏吗？心肺复苏的禁忌症有哪些？请大家积极参与，帮战友避免医疗纠纷！
建议一：晚期癌症大咯血 不主张心肺复苏
从理论上说，CPR 是没有禁忌的，最多是合不合理或有没有效。我们也经常遇到这种情况，不过事先都按家属的意思，或签字放弃或十八般武艺全上，放弃的占大多数，大部分的家属还是理智的，字一定要签。
该病人大咯血，是由于肿瘤细胞侵蚀血管壁，使血管壁变薄变脆，一旦破裂，不是应用药物或手术能解决的。这种情况下，如果选择插管，将更加重出血甚至窒息。凡已明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，可不必进行复苏术，如晚期癌症等。应该充分和家属交代病情，得到家属的理解，生老病死，这是客观规律。
建议二：突遇大咯血 你必须掌握沟通技能
当一名中国医生是一科涉及医术、人文、社会心理学、表达能力的大学问。在临床中，跟患者及其家属打交道，与拥有过硬的专业技术同等重要，有时不是按着书一字一眼就可以完全解决问题，要基于患者的生活背景、教育程度及对医学常识的理解程度与其沟通。
一般，接手一个患者我们都会对其即将可能出现的病情变化告之家属，为其打好预防针，同时根据不同的情况对家属说明行各项医疗措施可能存在的利弊，并从他们的利益角度来阐述，让他们自己选择，该签字就签字，该记录就记录，一旦有急重情况出现，就游刃有余。如出现措手不及的情况，就以在家属知情前提下，积极抢救为原则，以确立医护人员的积极态度。
建议三：事前沟通 交待病情的 4 句箴言
1. 病情已是晚期了，估计也活不久了，请做好死亡的准备。
2. 一旦出现那个（出血、呼吸困难等等症状），我们就无法抢救，意义也不大。
3. 打算是死在医院，还是回去？如果死在医院的准备，我们当然全力以赴抢救，但这几天主要家属必须留守，随时有死亡的可能，我们随时要家属做决定。如果想回家，我认为此时是最好的时候，一旦病情加重，随时有死在路上的可能。
4. 我很理解你们家属的心情，我也很想帮你们，确实是太晚了。
建议四：达成共识 医疗纠纷需换位思考
在我们的行医过程中，很多人看到的是病，而不是病人，就会出现这些问题。一般来说，当我第一次接诊新病人的时候，都会和家属探讨治疗的目的是什么，当大家能达到共识：我们的治疗是要尽可能地控制疾病发展，提高病人的生活质量，对无法避免死亡的患者是要让他能带着尊严离开这个世界。那么那个家属还会在病人临终前再去折磨病人呢？既然病人在好的时候都看不好，难道在临终前的抢救还有意义吗？我们必须要家属提前和我们统一到这个认识上来。
关于医疗纠纷：一，不都是患者及家属的毛病，毕竟他们来医院是看病的，这个目的很明确，只有这个目的没达到，或不满意，他们才有意见。二，现在有些医院，有些医生太不像话，有些事连我这个同行都看不下去。所以我奉劝同行们一句，如果这病咱能治，那就尽心治，态度和蔼点。
个人觉得，不论是不是肺癌晚期，就是一般的胸心外科疾病，只要出现呼吸心跳停止，抢救成功的几率并不高，在这个时候一定要在积极抢救的同时，做好病情告知和签字留证工作。
很多时候，抢救病人其实是给家属一个接受现实的缓冲时间。
建议五：避免纠纷 交代在先、签字为证
一肺癌淋巴结转移患者，经过支气管动脉灌注化疗，术后有一次咳出烂肉样组织，认为是肿瘤坏死组织。庆幸的是提前给患者家属交代了病情，有烂肉样组织咳出有可能就有血管破裂，出现大出血，甚至窒息，抢救成功率较低。
没过两天，值班，夜间 10 点左右，忽然家属来叫，说患者不行了，到病房一看患者鼻孔及嘴角有血，一摸脉搏微弱，无呼吸，意识不清。
马上问家属：晚期肿瘤，突发大咯血，窒息，需要抢救吗？
家属（老伴）回答：抢救！
遂心肺复苏，通知护士，通知手术室，上报总值班，通知上级医师及主任。很快，上级来了，患者子女也来了，看到大家都在忙着抢救，家属没什么异议。然后上级向家属进一步交代病情，家属同意放弃抢救，整个抢救过程持续了将近一个小时。
当时想到的是：如果家属说要放弃抢救，马上回办公室要家属签字：放弃抢救！给自己留证据，关键！十分关键的东西！
